BUPIVACAINE GRINDEKS 5 mg/ml oldatos injekció betegtájékoztató

1. A GYÓGYSZER NEVE

Bupivacaine Grindeks 5 mg/ml oldatos injekció

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

5 mg bupivakain-hidrokloridot tartalmaz milliliterenként.

50 mg bupivakain-hidrokloridot tartalmaz 10 ml-es ampullánként.

Ismert hatású segédanyag: 31,48 mg nátriumot tartalmaz 10 ml-es ampullánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban

3. GYÓGYSZERFORMA

Oldatos injekció

Tiszta, színtelen, látható részecskéktől gyakorlatilag mentes folyadék.

pH: 5,0–6,5.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

1. Terápiás javallatok

• Sebészi anesztézia felnőtteknél és 12 évesnél idősebb serdülőknél.

• Akut fájdalom kezelése felnőtteknél és 1 évesnél idősebb gyermekeknél és serdülőknél.

2. Adagolás és alkalmazás

Adagolás

Felnőttek és 12 évesnél idősebb serdülők

A regionális anesztézia leggyakrabban alkalmazott technikái esetén javasolt dózisok az 1. táblázatban kerülnek összefoglalásra. A táblázatban megadott dózisok irányadónak tekintendők a sikeres blokád kiváltásához felnőtteknél és kifejezetten ennek a gyógyszernek az alkalmazására vonatkoznak. Az egyes idegblokádokat befolyásoló tényezők tekintetében az ezekre vonatkozó tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni. Hosszantartó blokád – akár folyamatos infúzió, akár ismételt injekció adása – esetén figyelembe kell venni, hogy az általános toxicitás és a helyi toxikus idegsérülés kockázata magasabb.

Az ajánlásokon kívül a szükséges dózis kiszámításánál fontos a klinikus tapasztalata és a beteg fizikai állapotának ismerete is. A készítményt a megfelelő anesztézia eléréséhez szükséges lehető legkisebb dózisban kell alkalmazni. A hatás beállta és időtartama tekintetében egyéni eltérések vannak. Az anesztézia hatástartama meghosszabbítható, ha az érzéstelenítő oldatot adrenalinnal együtt adják be.

Figyelem! Az adrenalintartalmú oldatok nagy dózisban történő alkalmazásakor fennáll az adrenalin szisztémás hatásainak kockázata.

1. táblázat Adagolási javaslat felnőtteknek

Blokád típusa	A gyógyszer koncentrációja		Dózis		Hatás-beállás	Hatás-tartam
(mg/ml)	(%)	(ml)	(mg)	(perc)	(óra)
Sebészi anesztézia
Lumbalis-epiduralis blokád1) sebészeti	5,0	5,0	15-30	75-150	15-30	2-3
Lumbalis-epiduralis blokád1) császármetszés	5,0	5,0	15-30	75-150	15-30	2-3
Thoraco-epiduralis blokád1) sebészeti	2,5 5,0	0,25 0,5	5-15 5-10	12,5-37,5 25-50	10-15 10-15	1,5-2 2-3
Caudalis-epiduralis blokád1)	2,5 5,0	0,25 0,5	20-30 20-30	50-75 100-150	20-30 15-30	1-2 2-3
Nagyideg-blokád2) (pl. plexus brachialis, femoralis, sciaticus blokád)	5,0	0,5	10-35	50-175	15-30	4-8
Helyi blokád (pl. kisideg-blokádok és infiltráció)	2,5 5,0	0,25 0,5	<60 30	<150 150	1-3 1-10	3-4 3-8
Akut fájdalomcsillapítás
Lumbalis-epiduralis blokád
intermittáló injekció3)	2,5	0,25	6-15	15-37,5	2-5	1-2
(pl. posztoperatív fájdalom csökkentése)			(minimum 30 perces idő- intervallum)	(minimum 30 perces idő-intervallum)
folyamatos infúzió4)	1,25 2,5	0,125 0,25	10-15/óra 5-7,5/óra	12,5-18,8/óra 12,5-18,8/óra	- -	- -
folyamatos infúzió4) (szülési fájdalom csillapítása)	1,25	0,125	5-10/óra	6,25-12,5/óra	-	-
Thoraco-epiduralis blokád folyamatos infúzió	1,25 2,5	0,125 0,25	5-10/óra 4-7,5/óra	6,3-12,5/óra 10-18,8/óra	-	-
Intraarticularis injekció6) (pl. injekció térd artroscopiát követően)	2,5	0,25	40	1005)	5-10	2‑4 óra a kimosás után
Helyi blokád (pl. kisideg-blokádok és infiltráció)	2,5	0,25	60	150	1-3	3-4

1. Beleértve a tesztdózist is.

2. A nagyideg-blokád eléréséhez szükséges dózist a beadás helye és beteg állapota szerint kell meghatározni.

3. A bupivakain összdózisa legfeljebb 400 mg/24 óra.

4. Gyakran megfelelő opioiddal kombinálva. A bupivakain összdózisa legfeljebb 400 mg/24 óra.

5. Amennyiben eltérő technikával további bupivakaint is alkalmaznak ugyanannál a betegnél, a beadott összdózis nem haladhatja meg a 150 mg-ot.

6. Posztmarketing beszámolók szerint chondrolysis fordult elő olyan posztoperatív betegeknél, akik intraarticularisan, folyamatos infúzióként adott helyi érzéstelenítőket kaptak. Ezen gyógyszer esetén ez az indikáció nem elfogadott (lásd még 4.4 pont).

Általánosságban a sebészeti anesztézia (pl. epiduralis alkalmazás) során nagyobb koncentrációk és dózisok alkalmazására van szükség. Ha kevésbé intenzív blokádra van szükség (pl. szülési fájdalmak csillapítása esetén) az alacsonyabb koncentrációk alkalmazása javasolt. Az alkalmazott érzéstelenítő térfogata befolyásolja az anesztézia mértékét.

A gyógyszer alkalmazásakor el kell kerülni az intravascularis beadást, amely akut toxicitással jár. A beadás előtt és alatt alapos aspirációt kell végezni. Nagyobb dózisok alkalmazása esetén (pl. epiduralis blokád) adrenalint is tartalmazó, 3–5 ml bupivakain tesztdózis beadása javasolt. A véletlen intravascularis injekció jól felismerhető az átmenetileg megemelkedő szívfrekvenciáról, a véletlen intrathecalis injekció pedig a spinalis blokk jeleiről. A dózis nagyobb részének beadása előtt javasolt az aspirációt ismét elvégezni. Az injekciót lassan, 25–50 mg/perc sebességgel vagy fokozatosan növekvő dózisokban kell beadni, a beteg életfunkcióinak gondos megfigyelése és a beteggel történő szóbeli kontaktus fenntartása mellett. Ha a toxicitás tünetei megjelennek, az injekció beadását azonnal le kell állítani.

Az eddigi tapasztalatok szerint 400 mg bupivakain dózis 24 óra alatt történő beadását egy átlagos felnőtt jól tolerálja.

Gyermekek és serdülők

1–12 éves gyermekek

A gyermekgyógyászati regionális anesztéziai eljárásokat csak olyan képzett klinikus végezheti, aki ismeri ezt a betegcsoportot és a technikát.

A 2. táblázatban felsorolt dózisok gyermekek és serdülők esetén irányadónak tekintendők. Egyéni eltérések előfordulnak. Nagy testtömegű gyermekeknél és serdülőknél gyakran fokozatos dóziscsökkentés szükséges, és az ideális testtömeget kell alapul venni. A speciális érzéstelenítési technikákat befolyásoló tényezők tekintetében az erre vonatkozó tankönyvekben leírtakat kell figyelembe venni.

A megfelelő analgéziához szükséges legalacsonyabb dózist kell alkalmazni.

A hatástartam meghosszabbítható adrenalint is tartalmazó oldat beadásával.

2. táblázat: Adagolási javaslat 1–12 éves gyermekeknek

Blokád típusa	A gyógyszer koncentrációja		Dózis		Hatás- beállás	Hatás-tartam
	(mg/ml)	(%)	(ml/ttkg)	(mg/ttkg)	(perc)	(óra)
Bupivacaine Grindeks adrenalinnal vagy anélkül
Akut fájdalomcsillapítás (per- és posztoperatív)
Caudalis-epiduralis blokád	2,5	0,25	0,6-0,8	1,5-2	20-30	2-6
Lumbalis-epiduralis blokád	2,5	0,25	0,6-0,8	1,5-2	20-30	2-6
Thoraco-epiduralis blokádb)	2,5	0,25	0,6-0,8	1,5-2	20-30	2-6
Bupivacaine Grindeks adrenalin nélkül
Regionális blokád (pl. kisideg-blokád és infiltráció)	2,5 5,0	0,25 0,5	0,5-2,0 0,5-2,0	- -	- -	- -
Perifériás idegblokád (pl. ilioinguinalis-iliohypogastricus)	2,5 5,0	0,25 0,5	0,5-2,0 0,5-2,0	a) a)	- -	- -

a) A perifériás idegblokád beállta és időtartama a blokád típusától és az alkalmazott dózistól függ.

b) A thoraco-epiduralis blokádot növekvő dózisokban kell adni, amíg az anesztézia kívánt szintjét elérik.

Gyermekek esetén a dózist a testtömeg alapján kell kiszámítani; ttkg-onként legfeljebb 2 mg-os dózissal számolva.

Az intravascularis injekció elkerülése érdekében a dózis nagyobb részének beadása előtt és alatt az aspirációt többször meg kell ismételni. A dózist lassan, fokozatosan növekvő adagokban kell befecskendezni, különösen lumbalis és thoracalis epiduralis alkalmazás esetén, a beteg vitális funkcióinak szoros megfigyelése mellett.

2 évesnél idősebb gyermekeknél peritonsillaris infiltrációt végeztek 2,5 mg/ml-es bupivakainnal, tonsillánként 7,5–12,5 mg-os dózisban.

1 éves vagy annál idősebb gyermekeknél ilioinguinalis-iliohypogastricus blokádot végeztek 2,5 mg/ml-es bupivakainnal, 0,1–0,5 ml/ttkg-os dózisban, ami 0,25–1,25 mg/ttkg-mal egyenértékű. 5 éves vagy annál idősebb gyermekek 5 mg/ml bupivakaint kaptak, 1,25–2 mg/ttkg-os dózisban.

Penis blokádra 5 mg/ml bupivakaint alkalmaztak, 0,2–0,5 ml/ttkg-os összdózisban, ami 1–2,5 mg/ttkg-nak felel meg.

A készítmény biztonságosságát és hatásosságát (adrenalinnal együtt vagy anélkül) 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetén nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre.

Az intermittáló epiduralis bolus injekció vagy a folyamatos epiduralis infúzió biztonságosságát és hatásosságát nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre.

Az alkalmazás módja

Epiduralis, perineuralis, subcutan, intraarticularis alkalmazásra.

3. Ellenjavallatok

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel szembeni túlérzékenység.

• A szív átvezető képességének súlyos károsodása.

• Akut szívelégtelenség.

• Nem korrigált intravascularis volumenhiány.

• Súlyos véralvadási zavar.

• Koponyaűri nyomásfokozódás, súlyos fejfájást okozó agyi bevérzés.

• A bőr fertőzése az injekció beadási helyén.

• Meningitis, poliomyelitis, spondylitis.

• Sepsis.

• Friss gerincsérülés, gerinc‑tuberkulózis, gerincet érintő daganat.

• Anaemia perniciosa okozta a gerincvelő-károsodás.

• Paracervicalis blokád szülészeti érzéstelenítésben.

Intravénás regionális érzéstelenítésre (Bier-blokád) a készítmény ellenjavalt, mivel a bupivakain véletlenszerű bejutása a keringésbe akut szisztémás toxikus reakciókat okozhat.

4. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A bupivakain alkalmazásakor epiduralis érzéstelenítésben, illetve perifériás idegblokád létrehozásakor szívmegállásról vagy halálról számoltak be. Néhány esetben ezeknél a betegeknél, a megfelelő és azonnali beavatkozás ellenére az újraélesztés nehéz vagy sikertelen volt.

Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan a bupivakain akut toxikus hatásokat okozhat a központi idegrendszerben és a szív-ér rendszerben, ha az érzéstelenítő magas plazmakoncentrációját az alkalmazott eljárás okozza, pl. véletlenszerű iv. beadáskor vagy sűrűn erezett területen történő alkalmazáskor. A bupivakain magas plazmakoncentrációja kapcsán ventricularis arrhythmiáról, ventricularis fibrillatióról, hirtelen cardiovascularis összeomlásról, illetve halálról is beszámoltak.

A regionális érzéstelenítési eljárásokat mindig megfelelően felszerelt és megfelelő személyzettel rendelkező osztályon kell végezni, ahol azonnal rendelkezésre állnak a monitorozáshoz és a resuscitatióhoz szükséges gyógyszerek, eszközök és felszerelések. Az érzéstelenítés megkezdése előtt az intravénás hozzáférést biztosítani kell, különösen nagy idegblokádok létrehozása esetén. A gondozást végző személyzetnek ismernie kell a mellékhatások, a szisztémás toxicitás és más komplikációk diagnózisának és kezelésének módját.

Nagy perifériás idegblokád alkalmazása során nagy mennyiségű helyi érzéstelenítő beadására lehet szükség sűrű erezettségű és/vagy a szisztémás felszívódás kockázatának fokozottabban kitett területen, ami magas koncentrációt eredményezhet a vérben.

A regionális anesztézia általában optimális érzéstelenítési technika, néhány beteg azonban fokozottabb figyelmet igényel a súlyos mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében:

• idősek vagy rossz általános állapotban levő betegek;

• azok a betegek, akiknél részleges vagy teljes szívblokk áll fenn, mivel a helyi érzéstelenítők csökkenthetik a myocardialis átvezetést;

• előrehaladott májbetegségben és súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek;

• a terhesség végén;

• ha a beteget III. osztályba tartozó antiarrhythmikummal (pl. amiodaron) kezelik, szoros felügyeletet és EKG monitorozást kell biztosítani, mivel a két gyógyszercsoport által okozott szívhatások összeadódnak;

• hasűri folyadékgyülem esetén;

• gyomordaganatban szenvedő betegek;

• hypovolaemiás betegek;

• tüdőödéma esetén.

Bizonyos helyi érzéstelenítő eljárásoknak súlyos mellékhatásai lehetnek, függetlenül az alkalmazott helyi érzéstelenítő gyógyszertől:

• a központi idegblokádok a szívműködés és a légzőrendszer depresszióját idézhetik elő, különösen hypovolaemia fennállása esetén. Az epiduralis érzéstelenítést körültekintéssel kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akik szív-ér rendszeri megbetegedésben szenvednek.

• retrobulbaris blokád esetén nagyon ritkán az injekciók elérhetik a koponya subarachnoidealis terét, és átmeneti vakságot, a keringés összeomlását, apnoet, convulsiókat, stb idézhetnek elő. Az ilyen szövődményt időben fel kell ismerni és azonnal kezelni kell.

A helyi érzéstelenítők retro‑ és peribulbaris befecskendezése a szemizmok tartós működészavarát okozhatja, amelynek elsődleges okai a trauma és/vagy az izmokra és/vagy az idegekre gyakorolt helyi toxikus hatások. Az ilyen szöveti reakciók súlyossága a trauma mértékével, a helyi érzéstelenítő koncentrációjával, valamint a helyi érzéstelenítő szövetet érő hatásának időtartamával áll összefüggésben. Ezért a helyi érzéstelenítőt a legkisebb hatásos koncentrációban és dózisban kell alkalmazni. Az érszűkítő hatású gyógyszerek súlyosbíthatják a szöveti reakciókat, ezért azokat csak szükség esetén szabad alkalmazni. A feji és nyaki régióban beadott injekciók véletlenül artériába jutva még kis dózisok esetén is azonnali agyi tüneteket okozhatnak.

• A paracervicalis blokád esetenként magzati bradycardiát vagy tachycardiát okozhat, ezért a magzat szívfrekvenciájának gondos monitorozása szükséges. Vajúdás során a paracervicalis blokád ellenjavallt, ha a lehetséges magzati hypoxia jelei (zavaros magzatvíz, gyanús cardiotocographiás adatok) mutatkoznak.

• Posztmarketing jelentésekben chondrolysisről számoltak be olyan posztoperatív betegek esetén, akik intraarticularis, folyamatos infúzióként adott helyi érzéstelenítőket kaptak. A jelentett esetek többsége a vállízületre vonatkozott. A többféle befolyásoló tényező és a hatásmechanizmusra vonatkozó ellentmondásos szakirodalmi adatok miatt az ok‑okozati összefüggés nem bizonyított. A készítmény esetén az intraarticularis folyamatos infúzió nem elfogadott indikáció.

Az epiduralis érzéstelenítés hypotoniához és bradycardiához vezethet. Ezen komplikációk kockázata csökkenthető érszűkítők injekciós beadásával. A hypotoniát azonnal kezelni kell szimpatomimetikum intravénás befecskendezésével és szükség szerinti ismétlésével.

Inraarticularis beadás során, amennyiben friss intraarticularis trauma gyanítható (azaz a sebészeti műtét az ízületek felszínén nagy kiterjedésű, nyílt sebfelület okozott) a bupivakaint fokozott óvatossággal kell alkalmazni, mivel a felszívódás felgyorsulhat és ez az érzéstelenítő magasabb plazmakoncentrációját eredményezheti.

Gyermekek és serdülők

A készítmény biztonságosságát és hatásosságát 1 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre.

A készítmény 1–12 éves gyermekeknél intraarticularis blokádként történő alkalmazását nem dokumentálták.

A készítmény 1–12 éves gyermekeknél nagyideg-blokádként történő alkalmazását nem dokumentálták.

Gyermekeknél epiduralis anesztézia esetén az életkoruknak és a testtömegüknek megfelelő, növekvő dózisokat kell alkalmazni, mivel különösen a thoracalis szinten történő epiduralis érzéstelenítés súlyos hypotoniát és légzéskárosodást idézhet elő.

Ez a gyógyszer 31,48 mg nátriumot tartalmaz 10 ml-es ampullánként, ami megfelel a WHO által ajánlott maximális napi 2 g nátriumbevitel 1,57%-ának felnőtteknél.

5. Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

A bupivakain és más lokális anesztetikumok, illetve az amid-típusú helyi érzéstelenítőkkel rokon szerkezetű gyógyszerek, pl.: bizonyos antiarrhythmiás gyógyszerek (lidokain, mexiletin, tokainid) egyidejű alkalmazása esetén a szisztémás toxikus hatások felerősödhetnek, amelyek ebben az esetben összegeződnek. A bupivakain és a III. osztályba tartozó antiarrhythmikumok (pl. amiodaron) között specifikus interakciós vizsgálatokat nem végeztek, de azok együttadása fokozott óvatosságot igényel (lásd 4.4. pont).

6. Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

Terhes és fogamzóképes korban lévő nők nagy számban részesültek bupivakain-kezelésben. Nem számoltak be a reproduktív folyamat konkrét zavarairól, például nem jelentették a fejlődési rendellenességek előfordulási gyakoriságának fokozódását.

A bupivakain oldatos injekció alkalmazása ellenjavallt szülészeti paracervicalis blokád esetén, mivel a paracervicalis blokádot követően magzati bradycardia alakulhat ki (lásd 4.3 pont).

Szoptatás

Más helyi érzéstelenítőkhöz hasonlóan a bupivakain is átjut az anyatejbe, de csak kis mennyiségben, és csekély mértékben szívódik fel orálisan, ezért a szoptatott csecsemőnél mellékhatások nem várhatók. Bupivakainnal történő érzéstelenítést követően ezért a szoptatás lehetséges. A legfrissebb irodalmi adatok szerint azok az anyák, akiknek csecsemője időre született vagy már idősebb, általában folytathatják a szoptatást, amint az érzéstelenítésből felébredtek, állapotuk stabil és éberek. Ugyanakkor körültekintően kell eljárni koraszülött, illetve olyan csecsemők esetén, akiknél fennáll az apnoe, a hypotonia vagy a hypotensio kockázata, mivel ők érzékenyebbek lehetnek kis mennyiségű bupivakainra is, ezért szoros monitorozásra van szükség, különösen az anyánál történő bupivakain alkalmazást követő első 24 órában.

Termékenyég

A bupivakain-hidroklorid humán termékenységre kifejtett hatásairól nem állnak rendelkezésre adatok.

7. A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Az alkalmazott dózistól függően a készítmény enyhe hatást gyakorolhat a mentális funkciókra és átmenetileg befolyásolhatja a mozgásképességet és a koordinációt. A készítmény alkalmazásakor az orvosnak minden esetben egyedileg kell elbírálnia, hogy a beteg vezethet-e gépjárművet vagy kezelhet-e gépeket.

8. Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A biztonságossági profil összefoglalása

A készítmény mellékhatásprofilja hasonló a többi, hosszú hatástartamú helyi érzéstelenítőéhez. A mellékhatásokat nehéz elkülöníteni az idegblokád élettani hatásaitól (pl. vérnyomásesés, bradycardia) vagy a tűszúrás által közvetlenül (pl. idegsérülés) vagy közvetve (epiduralis tályog) okozott hatásoktól. A neurológiai károsodás ritka, de jól ismert következménye a helyi, különösen az epiduralis, illetve a spinalis érzéstelenítésnek.

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

A 3. táblázat a mellékhatásokat a MedDRA szerinti szervrendszeri kategóriáknak és gyakorisági kategóriáknak megfelelően mutatja be: nagyon gyakori (≥ 1/10), gyakori (≥ 1/100 –  1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 –  1/100), ritka (≥ 1/10 000 –  1/1000).

3. táblázat: Mellékhatások

Immunrendszeri betegségek és tünetek
ritka	allergiás reakciók, anafilaxiás reakció/sokk
Idegrendszeri betegségek és tünetek
gyakori	paraesthesia, szédülés
nem gyakori	A központi idegrendszeri toxicitás tünetei (convulsiok, száj körüli paraesthesia, nyelvzsibbadás, látás- és halláskárosodás (hyperacusis), eszméletvesztés, remegés, tinnitus, beszédzavar)
ritka	neuropathia, nem fertőző arachnoiditis, paresis and paraplegia
Szembetegségek és szemészeti tünetek
ritka	diplopia
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek
gyakori	bradycardia
ritka	szívmegállás, szívritmuszavar
Érbetegségek és tünetek
nagyon gyakori	hypotonia
gyakori	hypertonia
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek
ritka	légzésdepresszió
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek
nagyon gyakori	hányinger
gyakori	hányás
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek
gyakori	vizeletretenció
Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények
ritka	perifériás idegsérülés

Egyes kiválasztott mellékhatások leírása

Akut szisztémás toxicitás

A szisztémás toxikus reakciók főként a központi idegrendszert és a szív-ér rendszert érintik. Ezeket a tüneteket a helyi érzéstelenítő magas plazmakoncentrációja okozza, ami véletlen intravascularis injekció, túladagolás vagy a sűrűn vascularizált területekről történő rendkívül gyors felszívódás következménye lehet (lásd 4.4 pont). A központi idegrendszeri reakciók az összes amid‑típusú lokális anesztetikum esetében hasonlóak, míg a cardialis reakciók sokkal inkább függnek a beadott gyógyszer típusától és dózisától. A központi idegrendszeri toxicitás jelei általában megelőzik a szív-ér rendszeri toxikus hatásokat, kivéve, ha a beteg általános érzéstelenítésben részesül vagy szedatív hatású barbiturátot vagy benzodiazepint kap.

Az érzéstelenítő hatása által kiváltott központi idegrendszeri toxicitást fokozatosan súlyosbodó tünetek jellemzik. A kezdeti tünetek a következők: látászavarok és hyperacusis, csökkent érzékenyég a száj körül, szédülés, mérgezés érzése és paraesthesia. Egyes esetekben a betegek tinnitusról számoltak be. A dysarthria, remegés és izomrángás már súlyosabb tünetek, amelyek megelőzik a generalizált görcsök megjelenését. Ezeket a tüneteket minden esetben figyelembe kell venni. Ezeket az előjeleket tónusos-klónusos rohammal járó súlyos eszméletvesztés követheti, ami néhány másodperctől több percig is tarthat. A görcsroham során igen gyorsan hypoxia és hypercapnia léphet fel a fokozott izomaktivitás következtében, valamint a légzésre gyakorolt káros hatások miatt. Súlyos esetekben apnoe is felléphet. Metabolikus- és respiratorikus acidózis, hypocalcaemia és a hypoxia alakul ki, ami fokozza a helyi érzéstelenítők toxikus hatását.

Az anesztetikum központi idegrendszeri redisztribúciója és az azt követő metabolizmus és kiválasztás eredményeként az életfunkciók azonban gyorsan rendeződhetnek (kivéve, ha az érzéstelenítőt nagy dózisban alkalmazták).

A cardiovascularis toxicitás súlyos esetekben fordulhat elő és megjelenését általában megelőzi a központi idegrendszert érintő toxikus tünetek kialakulása. Szedált vagy egyidejűleg általános érzéstelenítésben részesülő betegeknél a központi idegrendszeri tünetek hiányozhatnak. A helyi érzéstelenítők magas szisztémás koncentrációinak eredményeképpen hypotonia, bradycardia, arrhythmia, sőt szívmegállás is előfordulhat. A helyi érzéstelenítő magas koncentrációi esetén szívmegállás ritkán a szisztémás toxicitás előzetes központi idegrendszeri tünetei nélkül is előfordul.

Az akut toxicitás kezelése

Akut toxicitás esetén a helyi érzéstelenítő alkalmazását azonnal le kell állítani.

Görcsroham esetén anticonvulsiós gyógyszerekkel történő kezelést kell kezdeni. Az elsődleges cél az oxigénellátás biztosítása, a görcsrohamok megszüntetése és a keringés támogatása. Szükség esetén a légzéstámogatást biztosítani kell. Ha a görcsrohamok több mint 15–20 másodpercig tartanak, görcsoldó gyógyszert (pl. tiopentál, diazepám és midazolám) kell intravénásan adni. Izomrelaxánsok (pl. szuxametónium-jodid, vekurónium, rokurónium, stb) alkalmazása kizárólag – a megfelelő eszméletlenség bevezetése után – a görcsoldó beadását követően lehetséges. Alkalmazásukat megelőzően trachealis intubáció és gépi lélegeztetés válhat szükségessé.

A keringési rendszer zavarai (hypotonia, bradycardia) esetén intravénás folyadékkal, érszűkítővel, inotrop gyógyszerekkel és/vagy lipidemulzióval történő kezelést kell kezdeni.

A keringés leállása esetén haladéktalanul resuscitatiót kell végezni az érvényben lévő előírásoknak megfelelően. Szívritmuszavar esetén a szokásos tüneti kezelést kell alkalmazni. A toxicitás kezelése szempontjából létfontosságú az optimális légzés, azaz a hypoxia és/vagy hypercapnia megelőzése, a vérvolumen módosítása (euvolaemia elérése) és az acidózis kezelése, mivel a hypoxia és az acidózis fokozza a helyi érzéstelenítő okozta szisztémás toxicitást. Szívmegállás bekövetkezése esetén hosszas resuscitatióra lehet szükség.

Gyermekek és serdülők

Gyermekek és serdülők esetén a mellékhatások hasonlóak a felnőtteknél észleltekhez, ugyanakkor gyermekeknél a toxicitás korai jelei nehezen állapíthatók meg, ha a helyi blokádot általános érzéstelenítés mellett hozzák létre.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

9. Túladagolás

Véletlen intravascularis beadás esetén a szisztémás toxikus hatások másodpercek vagy percek alatt nyilvánvalóvá válnak. Túladagolás esetén, a beadás helyétől függően, a plazma csúcskoncentráció 15–60 perccel a beadás után érhető el, ezért a szisztémás toxicitás később jelentkezik (lásd 4.8 pont).

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Helyi érzéstelenítők, amidok

ATC kód: N01BB01

A bupivakain hosszú hatású, amid-típusú helyi érzéstelenítő, amely anesztetikus és analgetikus hatással is rendelkezik. Magas dózisokban alkalmazva sebészi anesztézia érhető el, míg alacsonyabb dózisokban szenzoros blokád (analgézia) kevésbé kifejezett motoros blokáddal.

A bupivakain helyi érzéstelenítő hatásának kialakulása és időtartama függ a dózistól és a beadás helyétől.

A bupivakain más helyi érzéstelenítőhöz hasonlóan a nátriumcsatornához történő kötődés által (ami megakadályozza a nátriumionok idegsejt‑membránon keresztül történő beáramlását) reverzibilisen blokkolja az idegrostok mentén történő ingerületvezetést.

A helyi érzéstelenítő szerek hasonló hatásokat fejthetnek ki más ingerelhető membránokra, pl. az agyban és a myocardiumban. Ha a magas plazmakoncentráció gyorsan alakul ki, megjelennek az akut toxicitás jelei, amelyek elsősorban a központi idegrendszert és a szív-ér rendszert érintik. A központi idegrendszeri toxicitás (lásd 4.8 pont) rendszerint megelőzi a szív-ér rendszeri hatásokat, mivel a központi idegrendszeri toxicitás már alacsonyabb plazmakoncentrációk mellett is megjelenik. A helyi érzéstelenítők szívre gyakorolt közvetlen hatásai közé tartozik a lassú ingerületvezetés, a negatív inotróp hatás vagy a szívmegállás.

Epidurális alkalmazást követően közvetett cardiovascularis hatások (hypotonia, bradycardia) léphetnek fel az egyidejű szimpatikus blokád mértékétől függően.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

A bupivakain pKa-értéke 8,2, megoszlási hányadosa 346 (25 ºC, n-oktanol/foszfát puffer pH 7,4). A metabolitok aktivitása kisebb mértékű a bupivakain aktivitásánál.

Felszívódás

A bupivakain plazmakoncentrációja függ az alkalmazott dózistól, az alkalmazás módjától és az injekció beadási helyének vascularizáltságától.

A bupivakain felszívódása az epiduralis térből teljes és bifázisos: felezési ideje 7 perc, illetve 6 óra. A lassú felszívódás korlátozza a bupivakain eliminációjának sebességét. A látszólagos felezési idő epiduralis alkalmazást követően hosszabb, mint intravénás beadást követően.

Eloszlás

A bupivakain teljes plazma-clearance értéke 0,58 l/perc, egyensúlyi állapotban mért eloszlási térfogata 73 l, terminális felezési ideje 2,7 óra, intermedier máj-extrakciós aránya pedig 0,38 iv. beadás után. A bupivakain a plazmában elsősorban az alfa-1 savas glikoproteinhez kötődik, fehérjekötődési aránya 96%.

A bupivakain clearance majdnem teljesen a májban történő metabolizáció eredménye, és a clearance-t jobban befolyásolja a májenzimek aktivitása, mint a máj perfúziója.

Folyamatos epiduralis infúzió beadása közben a teljes plazmakoncentráció emelkedését figyelték meg, ami az alfa-1 savas glikoprotein posztoperatív emelkedésének következménye. A szabad, így farmakológiailag aktív koncentráció megegyezik a sebészeti beavatkozás előtt és után.

A bupivakain könnyen átjut a placentán és az egyensúlyi állapot a szabad koncentráció tekintetében gyorsan beáll. A magzatnál a plazmafehérjéhez való kötődés mértéke alacsonyabb az anyainál, ami alacsonyabb teljes plazmakoncentrációt eredményez a magzatnál. A bupivakain koncentrációja az anyatejben alacsonyabb az anyai plazmakoncentrációnál.

Biotranszformáció

A bupivakain nagymértékben metabolizálódik a májban, főként aromás hidroxiláció révén 4-hidroxi-bupivakainná és N-dezalkiláció révén pipekolil-xilidinné (PPX). Mindkét átalakulás a citokróm P4503A4 rendszeren keresztül megy végbe.

Elimináció

A bupivakain kb. 1%-a választódik ki változatlan formában a vizelettel 24 óra alatt és kb. 5%-a N-dezalkilált metabolitként, mint pipekolil-xilidin (PPX). A PPX és a 4-hidroxi-bupivakain plazmakoncentrációja folyamatos beadás közben alacsonyabb, mint a bupivakainé.

Gyermekek és serdülők

Gyermekeknél és serdülőknél a bupivakain farmakokinetikája hasonló a felnőttekéhez.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A hagyományos – farmakológiai biztonságossági, egyszeri és ismételt adagolású toxicitási, reprodukcióra és fejlődésre kifejtett toxicitási, mutagenitási és helyi toxicitási – vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a bupivakain alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható, kivéve azokat a farmakodinámiás hatásokat, amelyek a bupivakain nagy dózisainak alkalmazása után várhatók (pl. központi idegrendszeri toxicitás, cardiotoxicitás).

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

1. Segédanyagok felsorolása

nátrium-klorid

nátrium-hidroxid vagy tömény sósav (pH beállításához)

injekcióhoz való víz

2. Inkompatibilitások

A bupivakain oldhatóságának határt szab a 6,5-nél magasabb pH-érték. Alkalikus oldatokkal (pl. karbonátokkal) keverni tilos, mert a bupivakain kicsapódását eredményezheti. Megfelelő oldószer pl. a steril izotóniás nátrium-klorid oldat.

3. Felhasználhatósági időtartam

5 év

Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni.

4. Különleges tárolási előírások

Nem fagyasztható!

5. Csomagolás típusa és kiszerelése

10 ml oldat I. típusú, színtelen, törővonallal vagy törőponttal ellátott bórszilikát üvegampullába töltve.

5 db ampulla PVC tálcán, dobozban.

6. A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Kizárólag egyszeri alkalmazásra. Az injekciós oldat tartósítószermentes, így azt felnyitás után azonnal fel kell használni! A fel nem használt oldatot ki kell dobni.

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés  (egy kereszt)

Osztályozás: II./3 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §‑nak ga pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

AS GRINDEKS.

Krustpils iela 53,

Rīga, LV-1057

Lettország

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-23683/01 5 × 10 ml I-es típusú üvegampulla

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2020. június 9.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2021. február 12.