CISATRACURIUM ACCORDPHARMA 2 mg/ml oldatos injekció/infúzió betegtájékoztató

1. A GYÓGYSZER NEVE

Cisatracurium Accordpharma 2 mg/ml oldatos injekció/infúzió

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

Milliliterenként 2,68 mg ciszatrakurium-bezilátot tartalmaz, amely 2 mg ciszatrakuriummal egyenértékű.

1 db 2,5 ml oldatos injekciót vagy infúziót tartalmazó injekciós üveg 6,7 mg ciszatrakurium-bezilátot tartalmaz, amely 5 mg ciszatrakuriummal egyenértékű.

1 db 5 ml oldatos injekciót vagy infúziót tartalmazó injekciós üveg 13,4 mg ciszatrakurium-bezilátot tartalmaz, amely 10 mg ciszatrakuriummal egyenértékű.

1 db 10 ml oldatos injekciót vagy infúziót tartalmazó injekciós üveg 26,8 mg ciszatrakurium-bezilátot tartalmaz, amely 20 mg ciszatrakuriummal egyenértékű.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Oldatos injekció vagy infúzió.

Színtelen, vagy halványsárga vagy zöldessárga oldat. Látható részecskéktől mentes, pH-ja 3,0-5,0.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

A Cisatracurium Accordpharma közepesen hosszú hatástartamú, nem-depolarizáló neuromuscularis blokkoló, amely intravénás alkalmazásra szolgál.

4.1 Terápiás javallatok

A Cisatracurium Accordpharma sebészeti műtétek és más beavatkozások során alkalmazható felnőtteknél és gyermekeknél 1 hónapos kortól. A Cisatracurium Accordpharma felnőtteknél intenzív ellátásban is alkalmazható. A Cisatracurium Accordpharma adható általános anesztézia, vagy az intenzív ellátásban (Intensive Care Unit, ICU) történő szedálás kiegészítéseként a vázizomzat ellazítására, valamint az endotrachealis intubáció és a gépi lélegeztetés megkönnyítése érdekében.

4.2 Adagolás és alkalmazás

A Cisatracurium Accordpharma kizárólag olyan aneszteziológus vagy egyéb klinikai szakember által, vagy annak felügyelete mellett alkalmazható, aki járatos a neuromuscularis blokkolók alkalmazásában és azok hatása terén. A trachealis intubációhoz, valamint a pulmonalis ventilláció és a megfelelő artériás oxigenizáció fenntartásához szükséges eszközöknek rendelkezésre kell állniuk.

Figyelembe kell venni, hogy a Cisatracurium Accordpharma nem szívható fel ugyanabba a fecskendőbe, illetve nem adható ugyanazon a tűn keresztül, amellyel propofol befecskendezhető emulziót vagy alkalikus oldatokat, pl. tiopentál-nátriumot juttatnak a beteg szervezetébe (lásd 6.2 pont).

A Cisatracurium Accordpharma nem tartalmaz antimikrobiális tartósítószert, és kizárólag egyszeri alkalmazásra szolgál.

Monitorozással kapcsolatos tanácsok

Más neuromuscularis blokkolókhoz hasonlóan a Cisatracurium Accordpharma alkalmazása alatt ajánlott a neuromuscularis funkciók monitorozása, a személyre szabott adagolási igények megállapítása érdekében.

Intravénás, bólus injekcióként történő alkalmazás

Adagolás felnőttek számára

Endotrachealis intubáció: Felnőtteknek a Cisatracurium Accordpharma ajánlott intubációs adagja 0,15 mg/ttkg. Ez az adag jó-kiváló feltételeket biztosított az endotrachealis intubációhoz az anesztézia propofollal történt indukcióját követően, a Cisatracurium Accordpharma beadása után 120 másodperccel.

Nagyobb adagok alkalmazása lerövidíti a neuromuscularis blokád kialakulásához szükséges időt.

Az 1. táblázat a ciszatrakurium farmakodinámiás adatainak átlagértékeit összegzi, azokban az esetekben, amikor a ciszatrakuriumot egészséges felnőtt betegeknek opiát (tiopentál/fentanil/midazolám) vagy propofol anesztézia során 0,1–0,4 mg/ttkg dózisban adták.

1. táblázat: A ciszatrakurium dózistartomány farmakodinámiás átlagértékei

Ciszatrakurium kezdő adagja (mg/ttkg)	Az anesztézia típusa	A 90%-os T1* szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc)	A maximális T1* szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc)	A 25%-os spontán T1* visszatéréshez szükséges idő (perc)
0,1	Opiát	3,4	4,8	45
0,15	Propofol	2,6	3,5	55
0,2	Opiát	2,4	2,9	65
0,4	Opiát	1,5	1,9	91

*T_1: Egyetlen összehúzódás (single twitch) reakció, valamint a m. adductor pollicison a nervus ulnaris ingerlésével kiváltható négyes ingerlés (train of four) reakció első komponense.

Enflurán vagy izoflurán anesztézia akár 15%-kal is megnyújthatja a ciszatrakurium kezdő adagjának klinikai hatástartamát.

Fenntartó adag: A neuromuscularis blokád meghosszabbítható a ciszatrakurium fenntartó adagjainak alkalmazásával. A 0,03 mg/ttkg adag kb. 20 perccel nyújtja meg a klinikailag hatékony neuromuscularis blokád időtartamát opiát vagy propofol anesztéziában.

További fenntartó dózisok adása nem eredményezi a hatástartam progresszív meghosszabbodását.

Spontán visszatérés: Amint a neuromuscularis blokk spontán oldódásának jelei mutatkoznak, a helyreállás üteme független a ciszatrakurium alkalmazott dózisától. Opiát vagy propofol anesztéziában az izomtónus 25%-ról 75%-ra, ill. 5%-ról 95%-ra történő visszatérésének átlagos időtartama sorrendben megközelítőleg 13, illetve 30 perc.

A gyógyszerhatás felfüggesztése: A ciszatrakurium alkalmazásával előidézett neuromuscularis blokk antikolinészterázok szokásos adagjaival könnyen felfüggeszthető. Az izomerő 25%-ról 75%-ra, illetve a teljes klinikai helyreállásig eltelt átlagos időtartam (T₄:T₁ hányados ≥0,7) körülbelül 4, illetve 9 perc, ha a felfüggesztőszert megközelítőleg 10%-os T₁ visszaállásnál adják be.

Adagolás gyermekeknél és serdülőknél

Endotrachealis intubáció (1 hónapos – 12 éves gyermekeknél és serdülőknél): Csakúgy, mint a felnőtteknél, a ciszatrakurium javasolt intubációs adagja 0,15 mg/ttkg, gyorsan, 5–10 másodperc alatt beadva. Ez az adag jó-kiváló feltételeket biztosít az endotrachealis intubációhoz a Cisatracurium Accordpharma beadása után 120 másodperccel. Az erre az adagra vonatkozó farmakodinámiás adatokat a 2., 3. és 4. táblázatok tartalmazzák.

A ciszatrakuriumot intubációval kapcsolatosan nem vizsgálták ASA III-IV osztályú pediátriai betegeknél. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre a ciszatrakurium 2 éves életkor alatti, hosszú időtartamú, vagy jelentős sebészeti beavatkozáson átesett pediátriai betegeknél történő alkalmazásra.

1 hónapos és 12 éves kor közötti gyermekek és serdülők esetében a ciszatrakurium klinikai hatástartama rövidebb, és gyorsabb a spontán rendeződés, mint amit felnőtteknél figyeltek meg hasonló aneszteziológiai körülmények esetén. A farmakodinámiás profilban kisebb eltéréseket figyeltek meg az 1–11 hónapos és az 1–12 éves korcsoport között, amelyeket a 2. és 3. táblázatok foglalnak össze.

2. táblázat: 1–11 hónapos pediátriai betegek

Ciszatrakurium adagja (mg/ttkg)	Az anesztézia típusa	A 90%-os szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc)	A maximális szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc)	A 25%-os spontán T1 visszatéréshez szükséges idő (perc)
0,15	Halotán	1,4	2,0	52
0,15	Opiát	1,4	1,9	47

3. táblázat: 1–12 éves pediátriai betegek

Ciszatrakurium adagja (mg/ttkg)	Az anesztézia típusa	A 90%-os szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc)	A maximális szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc)	A 25%-os spontán T1 visszatéréshez szükséges idő (perc)
0,15	Halotán	2,3	3,0	43
0,15	Opiát	2,6	3,6	38

Amikor a ciszatrakuriumra nem intubáció miatt van szükség: 0,15 mg/ttkg-nál alacsonyabb dózis alkalmazható. A 0,08 és 0,1 mg/ttkg adagok 2–12 éves gyermekek és serdülők esetében történő alkalmazására vonatkozó farmakodinámiás adatokat a 4. táblázat tartalmazza:

4. táblázat: 2–12 éves pediátriai betegek

Ciszatrakurium adagja (mg/ttkg)	Az anesztézia típusa	A 90%-os szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc)	A maximális szuppresszió kialakulásához szükséges idő (perc)	A 25%-os spontán T1 visszatéréshez szükséges idő (perc)
0,08	Halotán	1,7	2,5	31
0,1	Opiát	1,7	2,8	28

A ciszatrakurium szuxametóniumot követő alkalmazását gyermekeknél és serdülőknél nem vizsgálták (lásd 4.5 pont).

A halotán akár 20%-kal is fokozhatja egy adag ciszatrakurium klinikai hatástartamát. A ciszatrakurium gyermekeknél való alkalmazásáról egyéb halogénezett fluorokarbon anesztetikumokkal végzett anesztézia során nincs adat, de valószínűleg ezek a szerek is megnyújtják a ciszatrakurium dózisok klinikai hatástartamát.

Fenntartó adag (2–12 éves gyermekek és serdülők): A neuromuscularis blokád meghosszabbítható a ciszatrakurium fenntartó adagjainak alkalmazásával. A 0,02 mg/ttkg dózis 2–12 éves gyermekeknél és serdülőknél kb. 9 perccel nyújtja meg a klinikailag hatásos neuromuscularis blokád időtartamát halotán anesztéziában. További fenntartó dózisok adása nem eredményezi a hatástartam progresszív meghosszabbodását.

Nincs elegendő adat ahhoz, hogy a 2 éves életkor alatti pediátriai betegeknél alkalmazandó fenntartó adagolásra vonatkozóan ajánlásokat lehessen tenni. Azonban 2 éves életkor alatti pediátriai betegekkel végzett klinikai vizsgálatokból származó, igen korlátozott számú adatok arra mutatnak, hogy a 0,03 mg/ttkg fenntartó dózis opiát anesztéziában legfeljebb 25 perccel meghosszabbíthatja a neuromuscularis blokád klinikailag hatásos időtartamát.

Spontán visszatérés: Amint a neuromuscularis blokk oldódásának jelei mutatkoznak, a teljes helyreállásig eltelt időtartam független a ciszatrakurium alkalmazott dózisától. Opiát vagy halotán anesztéziában az izomtónus 25%-ról 75%-ra, ill. 5%-ról 95%-ra történő visszatérésének átlagos időtartama sorrendben megközelítőleg 11, illetve 28 perc.

A gyógyszerhatás felfüggesztése: A ciszatrakurium alkalmazásával előidézett neuromuscularis blokk antikolinészterázok szokásos adagjaival könnyen felfüggeszthető. Az izomerő 25%-ról 75%-ra, illetve a teljes klinikai helyreállásig eltelt átlagos időtartam (T₄:T₁ hányados  0,7) körülbelül 2, illetve 5 perc, ha a felfüggesztőszert megközelítőleg 13%-os T₁ visszaállásnál adják be.

Intravénás infúzióban való alkalmazás

Adagolás felnőtteknek és gyermekeknek 2 évestől 12 éves korig

A neuromuscularis blokk fenntartása Cisatracurium Accordpharma infúzióval biztosítható. Az izomtónus spontán visszatérésére utaló jelek esetén 3 mikrogramm/ttkg/perc (0,18 mg/ttkg/óra) kezdeti infúziós sebesség ajánlott a 89–99%-os T₁ szuppresszió helyreállításához. A neuromuscularis blokád elsődleges stabilizálódását követően a betegek többségénél elegendő 1–2 mikrogramm/ttkg/perc (0,06–0,12 mg/ttkg/óra) sebességű infúzió az elért blokád fenntartására.

Az infúzió sebességének akár 40%-os csökkentése is szükségessé válhat, ha a ciszatrakuriumot izoflurán vagy enflurán anesztézia során alkalmazzák (lásd 4.5 pont).

Az infúzió sebessége az infúziós oldat ciszatrakurium koncentrációjától, a neuromuscularis blokád elérni kívánt mértékétől és a beteg testtömegétől függ. Az 5. táblázat a hígítatlan Cisatracurium Accordpharma 2 mg/ml adagolásához nyújt tájékoztatást.

5. táblázat: Cisatracurium Accordpharma 2 mg/ml infúziós sebessége

Beteg (testtömeg) (kg)	Adag (mikrogramm/kg/perc)				Infúziós sebesség
	1,0	1,5	2,0	3,0
20	0,6	0,9	1,2	1,8	(ml/óra)
70	2,1	3,2	4,2	6,3	(ml/óra)
100	3,0	4,5	6,0	9,0	(ml/óra)

Az állandó sebességű, folyamatos ciszatrakurium infúzió adása nem jár a neuromuscularis blokkoló hatás progresszív fokozódásával vagy csökkenésével.

A ciszatrakurium infúzió befejezése után a neuromuscularis blokkból a spontán visszatérés hasonló ütemben történik, mint az egyszeri bólusban adott dózist követően.

Adagolás újszülötteknek (1 hónapos kor alatt)

A Cisatracurium Accordpharma alkalmazása újszülötteknél nem ajánlott, mivel a készítményt nem vizsgálták ebben a betegcsoportban.

Adagolás időseknél

Idős betegeknél nem szükséges az adagolás módosítása. Ezeknél a betegeknél a Cisatracurium Accordpharma farmakodinámiás jellemzői hasonlóak a fiatal felnőtteknél megfigyeltekhez, azonban csakúgy, mint más neuromuscularis blokkolók esetében, a hatás kialakulásához szükséges idő meghosszabbodhat.

Adagolás vesekárosodás esetén

Vesekárosodásban szenvedő betegeknél nem szükséges az adagolás módosítása.

A Cisatracurium Accordpharma farmakodinámiás jellemzői ezeknél a betegeknél a normális vesefunkciójú betegekéhez hasonlók, de előfordulhat, hogy a hatás később jelentkezik.

Adagolás májkárosodás esetén

Végstádiumú májbetegségben szenvedő betegeknél nem szükséges módosítani az adagolást. A Cisatracurium Accordpharma farmakodinámiás jellemzői ezeknél a betegeknél a normális májfunkciójú betegekéhez hasonlók, de előfordulhat, hogy a hatás később jelentkezik.

Adagolás cardiovascularis betegségekben

Súlyos cardiovascularis betegségben (New York Heart Association I–III osztály) szenvedő, koszorúér bypass graft (CABG) műtéten áteső felnőtt betegeknek gyors bólus injekcióban (5–10 másodperc alatt) beadva a ciszatrakurium nem váltott ki klinikailag számottevő cardiovascularis hatást egyik vizsgált adagban sem (egészen maximum 0,4 mg/ttkg adagig, ami az ED₉₅ 8-szorosa). Azonban ebben a betegcsoportban korlátozott adatok állnak rendelkezésre a 0,3 mg/ttkg feletti dózisokról.

A ciszatrakuriumot nem vizsgálták szívsebészeti beavatkozáson átesett gyermekeknél.

Adagolás intenzív terápiában (ICU) részesülő betegek számára

A Cisatracurium Accordpharma intenzív osztályon kezelt felnőtt betegeknek bólusban és/vagy infúzióban adható.

A Cisatracurium Accordpharma infúziót kezdetben 3 mikrogramm/ttkg/perc (0,18 mg/ttkg/óra) sebességgel ajánlott adni intenzív osztályon kezelt felnőtt betegeknek. Az egyes betegek dózisszükséglete között jelentős különbségek lehetnek, amelyek idővel növekedhetnek vagy csökkenhetnek. Klinikai vizsgálatok során az átlagos infúziós sebesség 3 mikrogramm/kg/perc (0,5–10,2 mikrogramm/ttkg/perc [0,03–0,6 mg/ttkg/óra] közötti tartomány) volt. A 6. táblázat a hígítatlan Cisatracurium Accordpharma 5 mg/ml adagolásához nyújt tájékoztatást.

Az intenzív osztályon kezelt betegeknél tartósan (legfeljebb 6 napon át) alkalmazott ciszatrakurium után az izomtónus spontán, teljes visszatéréséhez szükséges idő átlagosan kb. 50 perc volt.

6. táblázat: Cisatracurium Accordpharma 5 mg/ml infúziós sebessége

Beteg (testtömeg) (kg)	Adag (mikrogramm/kg/perc)				Infúziós sebesség
	1,0	1,5	2,0	3,0
70	0,8	1,2	1,7	2,5	(ml/óra)
100	1,2	1,8	2,4	3,6	(ml/óra)

Intenzív terápiában részesülő betegeknél a ciszatrakurium infúziót követő (izomtónus) visszatérési profil független az infúzió időtartamától.

4.3 Ellenjavallatok

Ciszatrakuriummal, atrakuriummal vagy benzolszulfonsavval szembeni túlérzékenység esetén a Cisatracurium Accordpharma ellenjavallt.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Specifikusan a készítményre vonatkozó megfontolások

A ciszatrakurium megbénítja a légző-, valamint az egyéb vázizmokat, de az ismeretek szerint nincs hatással az ébrenlétre vagy a fájdalomküszöbre. A Cisatracurium Accordpharma-t kizárólag aneszteziológus vagy a neuromuscularis blokkolók alkalmazásában jártas, azok hatásmechanizmusát ismerő klinikus adhatja be, illetve az alkalmazásához ezen szakemberek felügyelete szükséges. Az endotrachealis intubációhoz, a légzésfunkció fenntartásához, valamint a megfelelő artériás oxigenizációhoz szükséges eszközöknek rendelkezésre kell állniuk.

Kellő körültekintés szükséges, ha a Cisatracurium Accordpharma-t olyan betegeknek adják, akik túlérzékenységet mutattak más neuromuscularis blokkolókkal szemben, mivel a neuromuscularis blokkolók között magas arányban (több mint 50%-ban) számoltak be keresztérzékenységről (lásd 4.3 pont).

A Cisatracurium Accordpharma-nak nincs jelentős vagolítikus, illetve ganglionblokkoló hatása. Következésképpen a Cisatracurium Accordpharma nem befolyásolja klinikailag jelentős mértékben a szívfrekvenciát, és nem ellensúlyozza a számos anesztetikum által előidézett vagy a műtét során vagus stimulációval kiváltott bradycardiát.

A myasthenia gravisban vagy egyéb neuromuscularis betegségben szenvedő betegek nagymértékben fokozott érzékenységet mutatnak a nem-depolarizáló izomrelaxánsokkal szemben. Ilyen betegeknek a 0,02 mg/ttkg kezdő adag alatti dózis ajánlott.

A sav-bázis és/vagy az elektrolit háztartás súlyos zavarai fokozhatják vagy csökkenthetik a betegek neuromuscularis blokkolókkal szembeni érzékenységét.

A ciszatrakurium egy hónaposnál fiatalabb újszülötteknél történő alkalmazásával kapcsolatban nem áll rendelkezésre információ, mivel a készítményt nem vizsgálták ebben a betegpopulációban.

A ciszatrakurium hatásait nem vizsgálták olyan betegeknél, akik kórelőzményében malignus hyperthermia szerepel. Malignus hyperthermiára hajlamos sertésekkel végzett kísérletek eredményei azonban arra utaltak, hogy a ciszatrakurium nem váltja ki ezt a szindrómát.

A ciszatrakuriummal nem végeztek vizsgálatokat indukált hypothermiában (25–28 °C) végzett műtéten áteső betegeknél. Más neuromuscularis blokkolókhoz hasonlóan a megfelelő műtéti izomrelaxáció fenntartásához ilyen körülmények mellett szükséges infúzió beadási sebessége várhatóan jelentősen alacsonyabb lehet.

Égési sérülteknél sem tanulmányozták a ciszatrakurium hatásait, ennek ellenére más, nem-depolarizáló neuromuscularis blokkolókhoz hasonlóan figyelembe kell venni annak a lehetőségét, hogy a Cisatracurium Accordpharma ilyen betegeknél való alkalmazásakor megnőhet a dózisszükséglet és csökkenhet a hatástartam.

A Cisatracurium Accordpharma hypotoniás, ezért vérkészítmény adásakor nem fecskendezhető a transzfúziós szerelékbe.

Intenzív osztályon kezelt betegek:

A laudanozin (a ciszatrakurium és az atrakurium metabolitja) nagy dózisban adagolva laboratóriumi állatoknál átmeneti hypotoniát okozott és egyes fajokban cerebralis izgató hatást fejtett ki. A legérzékenyebb állatfajokban ezek a hatások hasonló laudanozin plazmakoncentrációk mellett fordultak elő, mint amiket egyes intenzív osztályon kezelt betegeknél figyeltek meg a hosszú időtartamú atrakurium infúziók beadását követően.

Összhangban azzal, hogy a ciszatrakuriumot alacsonyabb infúziós sebességgel kell beadni, a plazma laudanozin koncentrációja mintegy egyharmada az atrakurium infúziót követően mért értéknek.

Ritkán görcsrohamokat jelentettek olyan intenzív osztályon kezelt betegeknél, akik atrakuriumot vagy más szert kaptak. Ezeknél a betegeknél rendszerint egy vagy több, görcsrohamra prediszponáló tényező volt jelen (pl. koponyasérülés, hypoxiás encephalopathia, cerebralis oedema, vírus encephalitis, uraemia). A laudanozinnal való ok-okozati összefüggést nem bizonyították.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Számos gyógyszerről, többek között az alábbiakról mutatták ki, hogy befolyásolják a nem-depolarizáló izomrelaxánsok hatásának erősségét és/vagy időtartamát:

Fokozott hatás:

Az anesztetikumok, mint az enflurán, izoflurán, halotán (lásd 4.2 pont) és ketamin, más nem-depolarizáló neuromuscularis blokkolók, vagy az olyan egyéb gyógyszerek, mint az antibiotikumok (köztük az aminoglikozidok, polimixinek, spektinomicin, tetraciklinek, linkomicin és klindamicin), az antiarrhythmiás szerek (többek között a propranolol, kalciumcsatorna-blokkolók, lidokain, prokainamid, kinidin), a diuretikumok (furoszemid, valószínűleg a tiazidok, mannit, acetazolamid), a magnéziumsók, lítiumsók és a ganglionblokkolók (trimetafan, hexametonium) esetében.

Bizonyos gyógyszerek ritkán súlyosbíthatják vagy felszínre hozhatják a látens myasthenia gravist, vagy myastheniás szindrómát válthatnak ki, továbbá fokozódhat a betegek érzékenysége a nem-depolarizáló izomrelaxánsokkal szemben. Ilyen gyógyszerek többek között egyes antibiotikumok, béta-blokkolók (propranolol, oxprenolol), antiarrhythmiás szerek (prokainamid, kinidin), antireumatikumok (klorokin, D-penicillamin), trimetafan, klórpromazin, szteroidok, fenitoin és lítium.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok hatástartamának megnyújtására adott szuxametónium hatására elhúzódó, komplex blokk alakulhat ki, ami kolinészteráz-bénítókkal nehezen szüntethető meg.

Hatáscsökkenés:

Előzetes, tartós fenitoin vagy karbamazepin alkalmazás után a hatás csökkenését észlelték.

Az Alzheimer-kór kezelésében gyakran használt antikolinészterázok, pl. donezepil, alkalmazása lerövidítheti a ciszatrakuriummal kiváltott neuromuscularis blokád időtartamát és csökkentheti annak mértékét.

A hatást nem befolyásolja:

Szuxametónium előzetes adása nem befolyásolja a bolus injekcióban adott ciszatrakurium hatástartamát, sem a szükséges infúziósebességet.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

A ciszatrakurium terhes nőknél történő alkalmazásáról nincsenek megfelelő adatok. Az állatkísérletek során nyert eredmények elégtelenek a terhességre, embrionális/foetalis fejlődésre, szülésre és a postnatalis fejlődésre gyakorolt hatás tekintetében (lásd 5.3 pont). A potenciális humán kockázat nem ismert.

A Cisatracurium Accordpharma nem alkalmazható terhesség alatt.

Szoptatás

Nem ismert, hogy a ciszatrakurium vagy metabolitjai kiválasztódnak‑e az emberi anyatejbe.

A szoptatott csecsemőt érintő kockázat nem zárható ki. A rövid felezési idő miatt azonban, ha az anya a hatóanyag hatásainak megszűnése után kezdi újra a szoptatást, nem várható a szoptatott csecsemőt érintő hatás. Óvintézkedésként a kezelés ideje alatt abba kell hagyni a szoptatást, és ciszatrakurium eliminációs felezési idejének ötszöröséig ajánlott lemondani a szoptatásról, azaz az utolsó adag vagy a ciszatrakurium infúziójának befejezése után kb. 3 órán keresztül.

Termékenység

Termékenységre vonatkozó vizsgálatokat nem végeztek.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Ez a figyelmeztetés nem releváns a Cisatracurium Accordpharma alkalmazásának tekintetében. A Cisatracurium Accordpharma-t minden esetben általános anesztetikummal kombinálva adják, ezért az általános anesztéziát követő feladatvégzésre vonatkozó szokásos figyelmeztetések érvényesek.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A mellékhatások gyakoriságát a nagyon gyakoritól a nem gyakori kategóriáig összesített klinikai vizsgálati adatok alapján határozták meg.

A gyakoriság osztályozása a következő kategóriák szerint történik:

Nagyon gyakori (≥ 1/10),

Gyakori (≥ 1/100 – < 1/10),

Nem gyakori (≥ 1/1000 – < 1/100),

Ritka (≥ 1/10 000 – < 1/1000),

Nagyon ritka (< 1/10 000),

Nem ismert (a gyakoriság rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Klinikai vizsgálati adatok

Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek

Gyakori Bradycardia

Érbetegségek és tünetek

Gyakori Hypotonia

Nem gyakori Bőrpír

Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek

Nem gyakori Bronchospasmus

A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei

Nem gyakori Kiütések

Forgalomba hozatalt követő adatok

Immunrendszeri betegségek és tünetek

Nagyon ritka Anafilaxiás reakciók, anafilaxiás sokk

Neuromuscularis blokkolók beadását követően különböző súlyossági fokú anafilaxiás reakciókat, köztük anafilaxiás sokkot figyeltek meg. Nagyon ritkán súlyos anafilaxiás reakciókról számoltak be a Cisatracurium Accordpharma-t egy vagy több más anesztetikummal együtt kapó betegeknél.

A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei

Nagyon ritka Myopathia, izomgyengeség

Súlyos betegségben szenvedő, intenzív osztályon kezelt betegek tartós izomrelaxáns kezelését követően egyes esetekben izomgyengeségről és/vagy myopathiáról számoltak be. A betegek többsége egyidejűleg kortikoszteroidokat is kapott. Ezeket az eseményeket nem gyakran jelentették Cisatracurium Accordpharma-val kapcsolatosan és nem állapították meg ok-okozati összefüggést.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Tünetek és jelek

A Cisatracurium Accordpharma túladagolásának főbb várható jelei az elhúzódó izombénulás és annak következményei.

Kezelés

A spontán légzés normalizálódásáig alapvetően fontos mesterségesen fenntartani a légzést és biztosítani az artériás vér oxigenizációját. A Cisatracurium Accordpharma nem csökkenti az éberséget, ezért teljes mértékű szedáció szükséges. Az izomtónus spontán visszatérését jelző tünetek észlelésekor antikolinészterázok adásával meggyorsítható a visszatérés.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: A ciszatrakurum a neuromuscularis blokkolók csoportjába tartozik

ATC-kód: M03A C11.

Hatásmechanizmus

A ciszatrakurium közepes hatástartamú, nem-depolarizáló, benzilizokinolin vázizom-relaxáns.

Farmakodinámiás hatások

Humán klinikai vizsgálatok arra utalnak, hogy a ciszatrakurium akár az ED₉₅ 8-szorosának megfelelő vagy azt meghaladó adagban sem vált ki dózisfüggő hisztamin-felszabadulást.

A ciszatrakurium a motoneuronok véglemezén található kolinerg receptorokhoz kötődve antagonizálja az acetilkolin hatását, és ezáltal kompetitíven gátolja a neuromuscularis ingerület-átvitelt. Ez a hatása antikolinészteráz szerekkel, pl. neosztigminnel vagy edrofóniummal könnyen felfüggeszthető.

A ciszatrakurium ED₉₅ (a nervus ulnaris ingerlésére a musculus adductor pollicis összehúzódásának 95%-os gátlásához szükséges) adagja a becslések szerint 0,05 mg/ttkg opiát anesztézia (tiopentál/fentanil/midazolám) során.

Gyermekek esetében halotán anesztézia során az ED₉₅ 0,04 mg/ttkg.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Biotranszformáció/ Elimináció

A ciszatrakurium bomlása a szervezetben fiziológiás pH és hőmérséklet esetén Hofmann-eliminációval (egy kémiai folyamatban) történik és laudanozin, valamint a monokvaterner akrilát metabolit keletkezik. A monokvaterner akrilátot nem specikfikus plazma észterázok monokvaterner-alkohol metabolittá hidrolizálják. A ciszatrakurium eliminációja javarészt szervfüggetlen, de metabolitjai főleg a májon és a veséken keresztül ürülnek ki a szervezetből.

A metabolitoknak nincs neuromuscularis blokkoló hatásuk.

Farmakokinetikai jellemzők felnőtt betegeknél

A vizsgált dózistartományban (0,1–0,2 mg/ttkg vagyis az ED₉₅ 2–4-szerese) a ciszatrakurium nem-kompartmentes farmakokinetikája független az adagtól.

Populációs farmakokinetikai modellvizsgálatok megerősítették ezeket az eredményeket és a 0,4 mg/ttkg dózisra (az ED₉₅ 8-szorosa) is kiterjesztették. Egészséges felnőtt sebészeti betegeknek műtéti érzéstelenítés során 0,1 és 0,2 mg/ttkg ciszatrakurium dózisokat adva a farmakokinetikai jellemzők a következők voltak:

Paraméter	Átlagérték-tartomány
Clearance	4,7–5,7 ml/perc/ttkg
Eloszlási térfogat a dinamikus egyensúlyi állapot koncentrációjának kialakulása után	121–161 ml/ttkg
Eliminációs felezési idő	22–29 perc

Farmakokinetikai jellemzők időseknél

A ciszatrakurium időseknél és fiataloknál mért farmakokinetikájában nincsenek klinikailag számottevő különbségek. Az izomműködés visszatérési profilja nem változik.

Farmakokinetika vese- és májkárosodás esetén

Végstádiumú veseelégtelenségben vagy végstádiumú májbetegségben nincs klinikailag jelentős eltérés a ciszatrakurium farmakokinetikájában az egészséges felnőtt betegekhez képest. Az izomműködés visszatérési profilja nem változik.

Farmakokinetika infúziós alkalmazás során

Infúzióban való alkalmazást követően a ciszatrakurium farmakokinetikája hasonló az egyszeri bólus adagok után mérthez. Az izomműködés normalizálódása infúzióban történő adagolás után független az infúzió időtartamától és hasonlóan zajlik le, mint a ciszatrakurium egyszeri bólusban való adása esetén.

Farmakokinetika intenzív osztályon kezelt betegek esetében

A hosszú időn keresztül ciszatrakurium infúziót kapó, intenzív osztályon kezelt betegeknél a ciszatrakurium farmakokinetikája hasonló ahhoz, amit egészséges felnőttek infúzióban vagy egyszeri bólusban adott műtéti érzéstelenítése során tapasztaltak. A ciszatrakurium infúzió beadása után az izomműködés visszatérési profilja az intenzív osztályon kezelt betegeknél független az infúziós kezelés időtartamától.

Intenzív osztályon kezelt, kóros vese- és/vagy májműködésű betegeknél magasabbak a metabolit koncentrációk (lásd 4.4 pont). Ezek a metabolitok nem járulnak hozzá a neuromuscularis blokkhoz.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Akut toxicitás

Tényleges eredményt hozó akut vizsgálatokat nem tudtak végezni a ciszatrakuriummal.

A toxicitás tüneteit lásd a 4.9 pontban.

Szubakut toxicitás:

Ismételt adagolással, három héten keresztül, kutyákon és majmokon végzett vizsgálatok nem mutattak ki vegyület-specifikus toxicitásra utaló jeleket.

Mutagenitás

A ciszatrakurium egy in vitro mikrobiális mutagenitási vizsgálatban 5000 mikrogramm/Petri csésze koncentrációig nem volt mutagén.

Egy in vivo citogenetikai vizsgálatban patkányon 4 mg/ttkg subcutan dózisig nem észleltek jelentős kromoszóma-rendellenességeket.

A ciszatrakurium 40 mikrogramm/ml és magasabb koncentrációknál mutagén volt egy in vitro egér lymphomasejt mutagenitási vizsgálatban.

Egy egyszeri pozitív mutagenitási eredmény ritkán és/vagy rövid időtartamon át alkalmazott gyógyszerkészítmények esetén megkérdőjelezhető klinikai jelentőségű.

Karcinogenitás

Karcinogenitási vizsgálatokat nem végeztek.

Reproduktív toxikológia

Fertilitási vizsgálatokat nem végeztek. Reproduktív vizsgálatok patkányokon nem mutattak semmilyen, a ciszatrakurium által magzati fejlődésre gyakorolt káros hatást.

Lokális tolerancia

Egy nyulakon végzett intraartériás vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a ciszatrakurium injekció jól tolerálható és nem észleltek a hatóanyaggal összefüggő változásokat.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Benzolszulfonsav oldat, injekcióhoz való víz.

6.2 Inkompatibilitások

A ciszatrakurium-bezilát bomlása Ringer-laktát injekció és 5%-os dextróz és Ringer-laktát injekció keverékében gyorsabbnak bizonyult, mint a 6.6 pontban felsorolt infúziós folyadékokban.

Ezért Ringer-laktát injekciót és 5%-os dextróz és Ringer-laktát injekció keverékét nem javasolt oldószerként használni a Cisatracurium Accordpharma-infúzió oldatának készítésekor.

Mivel a ciszatrakurium csak savas oldatokban stabil, nem elegyíthető ugyanazon fecskendőben, illetve nem adható egyidejűleg közös tűn keresztül lúgos kémhatású oldatokkal, mint pl. tiopentál nátriummal. Nem kompatibilis ketorolak, trometamol vagy propofol emulziós injekcióval.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

Feloldás előtt: 18 hónap

Az elkészített infúziós oldat felhasználhatósági időtartama.

A fizikai és kémiai stabilitását igazoltan legalább 24 órán át megőrzi 25 °C-on (lásd 6.6 pont).

Mikrobiológiai szempontból a készítményt azonnal fel kell használni. Amennyiben nem használják fel azonnal, a felhasználásig az eltartási idő és a tárolási körülmények a felhasználó felelőssége, amely általános esetben 2–8 ºC közötti hőmérsékleten tárolva nem haladhatja meg a 24 órát.

6.4 Különleges tárolási előírások

Hűtőszekrényben (2–8 °C) tárolandó. Nem fagyasztható!

Az eredeti csomagolásban tárolandó, a fénytől való védelem érdekében.

A gyógyszer hígítás utáni tárolására vonatkozó előírásokat lásd a 6.3 pontban.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

2,5 ml-es injekciós üveg: 5 db/doboz

5 ml-es injekciós üveg: 5 db/doboz

10 ml-es injekciós üveg: 5 db/doboz

I-es típusú, színtelen, átlátszó injekciós üveg bromobutil gumidugóval és lepattintható védőkupakkal.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Ez a termék egyszer használatos. Kizárólag tiszta és majdnem színtelen vagy halványsárga/zöldessárga színű oldatot használjon. A készítményt felhasználás előtt vizuális vizsgálatnak kell alávetni és ha a látható tulajdonságok eltérőek vagy a tartály sérült, a készítményt ki kell dobni.

A Cisatracurium Accordpharma 5 °C és 25 °C között fizikai-kémiai stabilitását legalább 24 órán át megőrzi 0,1–2,0 mg/ml-re hígítva az alábbi infúziós folyadékokkal, mind polivinil-klorid-, mind pedig polipropilén tartályokban:

Nátrium-klorid (0,9%) intravénás infúzió.

Glükóz (0,9%) intravénás infúzió.

Nátrium-klorid (0,18%) és glükóz (4%) intravénás infúzió.

Nátrium-klorid (0,45%) és glükóz (2,5%) intravénás infúzió.

Azonban mivel a termék nem tartalmaz antimikrobiális tartósítószert, a hígítást közvetlenül a felhasználás előtt kell végezni, ennek hiányában az oldatot a 6.3 pont szerint kell tárolni.

A ciszatrakurium kompatibilisnek bizonyult a következő, perioperatív időszakban alkalmazott gyógyszerekkel, Y csatlakozón keresztüli iv. infúziós alkalmazást szimuláló kísérletekben: alfentanil-hidroklorid, droperidol, fentanil-citrát, midazolám-hidroklorid és szufentanil-citrát. Ha egyéb gyógyszereket is alkalmaznak ugyanazon a tűn vagy kanülön keresztül, úgy tanácsos mindegyik gyógyszert megfelelő mennyiségű intravénás oldattal, pl. 0,9%-os nátrium-klorid oldattal átmosni.

Ha egyéb gyógyszerekkel együtt intravénásan adjuk, és az injekció helyének egy kisebb vénát választunk, a Cisatracurium Accorpharma-t megfelelő mennyiségű intravénás oldattal, pl. 0,9%-os nátrium-klorid oldattal át kell mosni.

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés:  (egy keresztes)

Osztályozás: II/3. csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. Törvény 3. §-ának ga) pontja szerinti rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók által biztosított körülmények között alkalmazható gyógyszer (I).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Accord Healthcare Polska Sp. z o.o.,

ul. Taśmowa 7,

02-677 Varsó,

Lengyelország

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA

OGYI-T-23673/01          5×2,5 ml

OGYI-T-23673/02          5×5 ml

OGYI-T-23673/03          5×10 ml

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2020. április 29.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2023. december 9.