ETORIAX 90 mg filmtabletta betegtájékoztató

1. A GYÓGYSZER NEVE

Etoriax 30 mg filmtabletta

Etoriax 60 mg filmtabletta

Etoriax 90 mg filmtabletta

Etoriax 120 mg filmtabletta

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

30 mg, 60 mg, 90 mg vagy 120 mg etorikoxibot tartalmaz filmtablettánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Filmtabletta (tabletta).

Etoriax 30 mg filmtabletta

Fehér vagy csaknem fehér, kerek (átmérő: 6 mm), mindkét oldalán enyhén domború, metszett élű filmtabletta.

Etoriax 60 mg filmtabletta

Enyhén barnássárga, kerek (átmérő: 8 mm), mindkét oldalán domború, metszett élű filmtabletta, egyik oldalán „60” mélynyomású jelzéssel ellátva.

Etoriax 90 mg filmtabletta

Rózsaszínű, kerek (átmérő: 9 mm), mindkét oldalán domború, metszett élű filmtabletta, egyik oldalán „90” mélynyomású jelzéssel ellátva.

Etoriax 120 mg filmtabletta

Barnásvörös, kerek (átmérő: 10 mm), mindkét oldalán enyhén domború, metszett élű filmtabletta, egyik oldalán bemetszéssel ellátva. A tablettán lévő bemetszés nem a tabletta széttörésére szolgál.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

Az Etoriax az osteoarthritis (OA), rheumatoid arthritis (RA) és spondylitis ankylopoetica tüneteinek, illetve az akut köszvényes arthritisszel járó fájdalom és a gyulladásos tünetek csökkentésére javallott felnőttek és 16 éves vagy idősebb serdülők részére.

Az Etoriax fogászati beavatkozással összefüggő mérsékelten erős fájdalom rövidtávú kezelésére javallott felnőttek és 16 éves vagy idősebb serdülők részére.

Szelektív COX‑2‑gátló minden egyes beteg esetében a teljes körű kockázat mérlegelése alapján írható fel (lásd 4.3 és 4.4 pont).

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás

Mivel az etorikoxib cardiovascularis kockázata a dózissal és az expozíció időtartamával fokozódhat, a lehető legrövidebb ideig, a legkisebb hatásos napi adagot kell alkalmazni. A tünetek enyhítésének szükségességét és a beteg kezelésre adott válaszát rendszeres időközönként ellenőrizni kell, különösen az osteoarthritisben szenvedő betegek esetében (lásd 4.3, 4.4, 4.8 és 5.1 pont).

Osteoarthritis

A javasolt adag 30 mg naponta egyszer. Néhány betegnél a tünetek nem megfelelő enyhülése esetén, 60 mg naponta egyszer adva növelheti a hatásosságot. További terápiás előny hiányában, más terápiás lehetőségeket kell fontolóra venni.

Rheumatoid arthritis

A javasolt adag 60 mg naponta egyszer. Néhány betegnél a tünetek nem megfelelő enyhülése esetén a naponta egyszer adott 90 mg‑os emelt dózis adása növelheti a hatásosságot. A beteg klinikai stabilizálása után indokolt lehet a naponta egyszer adott 60 mg‑os adagra történő csökkentés. További terápiás előny hiányában, más terápiás lehetőségeket kell fontolóra venni.

Spondylitis ankylopoetica

A javasolt adag 60 mg naponta egyszer. Néhány betegnél a tünetek nem megfelelő enyhülése esetén a naponta egyszer adott 90 mg‑os emelt dózis adása növelheti a hatásosságot. A beteg klinikai stabilizálása után, indokolt lehet a naponta egyszer adott 60 mg‑os adagra való csökkentetés. További terápiás előny hiányában, más terápiás lehetőségeket kell fontolóra venni.

Akut fájdalommal járó állapotok

Akut fájdalommal járó állapotok esetén az etorikoxib csak az akut tünetekkel járó időszak alatt alkalmazandó.

Akut köszvényes arthritis

A javasolt adag 120 mg naponta egyszer. Az akut köszvényes arthritis kezelésére irányuló klinikai vizsgálatok során az etorikoxibot 8 napon át adták.

Fogászati beavatkozást követő fájdalom

A javasolt adag 90 mg naponta egyszer, legfeljebb 3 napig. Néhány betegnek az Etoriax mellett egyéb posztoperatív fájdalomcsillapításra is szüksége lehet a háromnapos kezelési időszak alatt.

Az egyes indikációk esetén ajánlottnál nagyobb dózisok vagy nem mutattak nagyobb hatékonyságot, vagy nem vizsgálták azokat. Ezért:

Osteoarthritis (OA) esetén a dózis nem haladhatja meg a napi 60 mg‑ot.

Rheumatoid arthritis (RA) és spondylitis ankylopoetica esetén a dózis nem haladhatja meg a napi 90 mg‑ot.

Heveny köszvényes arthritis esetén a dózis nem haladhatja meg a napi 120 mg‑ot, a kezelés maximális időtartama 8 nap.

Fogászati beavatkozást követő heveny fájdalom esetén a dózis nem haladhatja meg a napi 90 mg‑ot, a kezelés maximális időtartama 3 nap.

Különleges betegcsoportok

Idősek

Az adag módosítására nincs szükség időskorúaknál. Más betegekhez hasonlóan, az idős betegeknél is óvatossággal kell eljárni (lásd 4.4 pont).

Májkárosodásban szenvedő betegek

Az indikációtól függetlenül, enyhe májkárosodásban (Child-Pugh pontszám: 5‑6) szenvedő betegek esetén a napi egyszeri 60 mg‑os adagot nem szabad túllépni. Az indikációtól függetlenül, közepesen súlyos májkárosodásban (Child-Pugh pontszám: 7–9) szenvedő betegeknél a napi egyszeri 30 mg‑os dózist nem szabad túllépni.

A rendelkezésre álló klinikai tapasztalat, főként a közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében korlátozott, ezért elővigyázatosság javasolt. Súlyos májkárosodásra (Child‑Pugh pontszám: ≥ 10) vonatkozó klinikai tapasztalatok nem állnak rendelkezésre, ezért az etorikoxib alkalmazása ilyen betegek esetében ellenjavallt (lásd 4.3, 4.4 és 5.2 pont).

Vesekárosodásban szenvedő betegek

Az adag módosítására nincs szükség azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin‑clearance értéke  30 ml/perc (lásd 5.2 pont). 30 ml/perc‑es értéknél kisebb kreatinin‑clearance esetén az etorikoxib alkalmazása ellenjavallt (lásd 4.3 és 4.4 pont).

Gyermekek és serdülők

Az etorikoxib alkalmazása ellenjavallt gyermekeknél és 16 évesnél fiatalabb serdülőknél (lásd 4.3 pont).

Az alkalmazás módja

Az Etoriax szájon át alkalmazandó és bevehető étellel vagy étkezéstől függetlenül. A gyógyszer hatása gyorsabban jelentkezhet, ha a beteg az Etoriax-ot nem étkezéskor veszi be. Ezt figyelembe kell venni azokban az esetekben, amikor a tünetek gyors enyhítésére van szükség.

4.3 Ellenjavallatok

• A készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Aktív, peptikus fekély vagy gastrointestinalis (GI) vérzés.

• Azoknál a betegeknél, akiknél acetilszalicilsav vagy NSAID készítmények, köztük COX‑2 (ciklooxigenáz‑2) gátlók szedését követően bronchospasmus, akut rhinitis, orrpolipok, angioneuroticus oedema, urticaria, illetve allergiás típusú reakciók jelentkeztek.

• Terhesség és szoptatás (lásd 4.6 és 5.3 pont)

• Súlyos májfunkciós zavar (szérum albumin < 25 g/l vagy Child-Pugh pontszám: ≥ 10).

• < 30 ml/perc alatti becsült kreatinin‑clearance érték.

• 16 évesnél fiatalabb gyermekek és serdülők.

• Gyulladásos bélbetegség.

• Pangásos szívelégtelenség (NYHA II‑IV).

• Hypertoniában szenvedő betegeknél, akiknek a vérnyomása tartósan 140/90 Hgmm fölé emelkedett és nincs megfelelően beállítva.

• Ischaemiás szívbetegség, perifériás verőérbetegség és/vagy cerebrovascularis megbetegedés klinikailag manifeszt formái.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Gastrointestinalis hatások

Az etorikoxibbal kezelt betegeknél felső gastrointestinalis szövődmények [perforációk, fekélyek vagy vérzések (PUV-ok)] alakultak ki, amelyek néhány esetben halálos kimenetelűek voltak.

Óvatossággal kell eljárni azon betegek kezelésekor, akiknél NSAID készítmények adása esetén legmagasabb a gastrointestinalis szövődmények kialakulásának kockázata: időskorúak, azon betegek, akik egyidejűleg más NSAID készítményeket vagy acetilszalicilsavat kapnak, vagy akiknek az anamnézisében már szerepel gastrointestinalis betegség (pl. fekély és GI vérzés).

Az etorikoxib acetilszalicilsavval (akár kis dózisokban) való együttes adásakor tovább növekszik a gastrointestinalis mellékhatások kialakulásának kockázata (gastrointestinalis fekélyek vagy más gastrointestinalis szövődmények). A hosszú távú klinikai vizsgálatokban a szelektív COX‑2‑gátló + acetilszalicilsav kombináció és a nem-szteroid gyulladásgátló + acetilszalicilsav kombináció gastrointestinalis biztonságossága között nem mutattak ki szignifikáns különbséget (lásd 5.1 pont).

Cardiovascularis hatások

Klinikai vizsgálatokból arra lehet következtetni, hogy a szelektív COX‑2‑gátló gyógyszerek osztálya összefüggésbe hozható a thromboticus eseményekkel (különösen a myocardialis infarctussal (MI) és a stroke‑kal) a placebóhoz és néhány NSAID készítményhez viszonyítva. Mivel az etorikoxib cardiovascularis kockázata a dózissal és az expozíció időtartamával fokozódhat, a lehető legrövidebb ideig, a lehető legkisebb hatékony napi adagot kell alkalmazni. A tünetek enyhítésének szükségességét és a beteg kezelésre adott válaszát rendszeres időközönként ellenőrizni kell, különösen az osteoarthritisben szenvedő betegek esetében (lásd 4.2, 4.3, 4.8 és 5.1 pontok).

Azokat a betegeket, akiknél cardiovascularis eseményekre hajlamosító jelentős kockázati tényezők (például hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) állnak fenn, csak alapos megfontolás után lehet etorikoxibbal kezelni (lásd 5.1 pont).

A szelektív COX‑2‑gátlók nem rendelkeznek thrombocytagátló hatással, így nem helyettesíthetik az acetilszalicilsavat a cardiovascularis thromboemboliás megbetegedések profilaxisában. Ezért a thrombocytagátló kezelést nem szabad leállítani (lásd 4.5 és 5.1 pont).

Renalis hatások

A renalis prosztaglandinoknak kompenzáló szerepük lehet a vese perfúziójának fenntartásában. Ezért csökkent vese‑perfúzió esetén az etorikoxib-adagolás csökkentheti a prosztaglandin-termelést és másodlagosan a renalis véráramlást, csökkentve ezáltal a vesefunkciót. Ennek a veszélynek leginkább a már eleve jelentősen csökkent vesefunkciójú, dekompenzált szívelégtelenségben vagy cirrhosisban szenvedő betegek vannak kitéve. Ezeknél a betegeknél felmerül a vesefunkció ellenőrzésének szükségessége.

Folyadékretenció, oedema és hypertonia

A prosztaglandinszintézist gátló egyéb gyógyszerekhez hasonlóan etorikoxibbal kezelt betegeknél folyadékretenciót, oedemát és hypertoniát figyeltek meg. Mint minden nem-szteroid gyulladásgátló (NSAID) gyógyszer, így az etorikoxib is újonnan kialakuló vagy ismételten fellépő pangásos szívelégtelenséggel járhat. Az etorikoxibra adott dózisfüggő válaszra vonatkozó információkat illetően lásd az 5.1 pontot. Fokozott óvatosság szükséges az anamnézisben szereplő szívelégtelenség, balkamra dysfunctio, illetve hypertonia, valamint bármilyen egyéb okból fennálló oedema esetén. Ha a betegek említett kórképeinek rosszabbodására utaló klinikai jelek észlelhetők, megfelelő intézkedéseket kell tenni, beleértve az etorikoxib elhagyását is.

Az etorikoxib gyakoribb és súlyosabb hypertoniát okozhat, mint néhány egyéb NSAID készítmény és szelektív COX‑2‑gátló, különösen magas dózisokban alkalmazva. Ezért az etorikoxib‑kezelés megkezdése előtt a vérnyomást be kell állítani (lásd 4.3 pont) és különös figyelmet kell fordítani a vérnyomás ellenőrzésére az etorikoxib-kezelés alatt. A vérnyomást a kezelés megkezdését követő két héten belül, majd ezt követően rendszeresen ellenőrizni kell. Ha a vérnyomás jelentősen megemelkedik, alternatív kezelés alkalmazását kell fontolóra venni.

Hepaticus hatások

A napi 30, 60 vagy 90 mg etorikoxibbal maximum egy éven át kezelt betegek bevonásával végzett klinikai vizsgálatokban a betegek körülbelül 1%‑ánál jelentették az alanin-aminotranszferáz (ALAT/GPT) és/vagy az aszpartát-aminotranszferáz (ASAT/GOT) szint emelkedését (a felső normálérték kb. háromszorosára vagy több mint háromszorosára).

A májbetegségre utaló tünetek és/vagy jelek, illetve kóros májfunkciós eredmény esetén a beteget megfigyelés alatt kell tartani. Májbetegségre utaló jelek esetén, illetve ha tartósan kóros májfunkciós eltérésekre (a felső normálérték háromszorosa) derül fény, az etorikoxib‑kezelést el kell hagyni.

Általános

Amennyiben a kezelés során a betegeknél bármelyik fent említett szervrendszer működése romlik, megfelelő intézkedéseket kell tenni, és megfontolandó az etorikoxib kezelés felfüggesztése. Etorikoxib‑kezelés esetén megfelelő orvosi ellenőrzésre van szükség idős, illetve vese‑, máj‑ vagy szívbetegségben szenvedő betegeknél.

Dehidrált betegeknél az etorikoxib-kezelést kellő körültekintéssel kell megkezdeni. Ajánlatos a betegek rehidrálása az etorikoxib‑kezelés megkezdése előtt.

A forgalomba hozatalt követően végzett vizsgálatokban NSAID készítmények és néhány szelektív COX-2-gátló alkalmazásával összefüggésben súlyos, néhány esetben halálos kimenetelű bőrreakciókról (beleértve az exfoliativ dermatitist, a Stevens—Johnson-szindrómát, és a toxicus epidermalis necrolysist) számoltak be nagyon ritkán (lásd 4.8 pont). Úgy tűnik, hogy a betegek a terápia kezdeti szakaszán vannak leginkább kitéve ezen reakciók kockázatának és az esetek nagy részében a reakció kezdete a kezelés első hónapjára tehető. Az etorikoxibot kapó betegeknél súlyos túlérzékenységi reakciókat (úgymint anafilaxia és angiooedema) jelentettek (lásd 4.8 pont). Egyes szelektív COX‑2‑gátlókat összefüggésbe hozták a bőrreakciók megnövekedett kockázatával olyan betegek esetében, akiknél korábban bármilyen gyógyszerallergia előfordult. Az etorikoxib‑kezelést abba kell hagyni bőrkiütés, nyálkahártya-elváltozások vagy a túlérzékenység bármely más jelének első megjelenésekor.

Az etorikoxib elfedheti a lázat és a gyulladás egyéb tüneteit.

Az etorikoxib warfarinnal vagy egyéb orális antikoagulánssal való együttadásakor óvatossággal kell eljárni (lásd 4.5 pont).

Az etorikoxib alkalmazása – más ciklooxigenáz/prosztaglandinszintézist gátló gyógyszerekhez hasonlóan – nem ajánlott olyan nőknél, akik teherbe kívánnak esni (lásd 4.6, 5.1 és 5.3 pont).

Nátriumtartalom

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Farmakodinámiás interakciók

Orális antikoagulánsok: Jól beállított, tartósan warfarinnal kezelt betegeknél napi 120 mg etorikoxib a Nemzetközi Normalizált Arányszám (INR)-ben kifejezett protrombin idő körülbelül 13%‑os növekedését okozta. Ezért az orális antikoagulánsokat szedő betegeknél rendszeresen ellenőrizni kell az INR protrombinidő-értékeket, főként az etorikoxib‑kezelés megkezdését vagy a dózis megváltoztatását követő néhány napon (lásd 4.4 pont).

Diuretikumok, ACE‑gátlók és angiotenzin‑II‑antagonisták: Az NSAID csoportba tartozó szerek csökkenthetik a diuretikumok és az egyéb vérnyomáscsökkentő szerek hatását. Egyes csökkent vesefunkciójú betegeknél (pl. dehidrált betegek vagy csökkent vesefunkciójú idős betegek) az ACE‑gátlók vagy angiotenzin‑II‑antagonisták és ciklooxigenáz‑gátlók együttes adása tovább ronthatja a vesefunkciót és akut veseelégtelenséget is okozhat. Ez a hatás azonban általában reverzibilis. Ezeket a kölcsönhatásokat figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akik párhuzamosan szednek etorikoxibot és ACE‑gátlókat, vagy angiotenzin‑II‑antagonistákat. Következésképpen, a gyógyszerkombináció alkalmazásakor óvatossággal kell eljárni, különösen az időskorú betegek esetében. A betegeket megfelelően hidrálni kell, valamint fontolóra kell venni a vesefunkció ellenőrzését az együttes terápia megkezdésekor, majd azt követően rendszeres időközönként.

Acetilszalicilsav: Egy egészséges személyeken végzett vizsgálat során, a napi egyszeri 120 mg etorikoxib, elérve az egyensúlyi, „steady state” állapotot, nem befolyásolta az acetilszalicilsav (napi egyszeri 81 mg) thrombocytaaggregáció-gátló hatását. Az etorikoxib párhuzamosan alkalmazható a cardiovascularis profilaxis céljából (kis dózisban) adott acetilszalicilsavval. A kis dózisú acetilszalicilsav és az etorikoxib együttes alkalmazása azonban növelheti a GI fekélyek és más szövődmények gyakoriságát az önmagában alkalmazott etorikoxibhoz viszonyítva. A cardiovascularis profilaxis céljára használt dózisnál nagyobb mennyiségű acetilszalicilsav vagy más NSAID szer és az etorikoxib együttes adása nem javasolt (lásd 5.1 és 4.4 pont).

Ciklosporin és takrolimusz: Bár az etorikoxib esetében nem vizsgálták, bármilyen NSAID készítmény és a ciklosporin vagy a takrolimusz együttes adása fokozhatja a ciklosporin vagy a takrolimusz vesékre gyakorolt toxikus hatásait. Az etorikoxib és ezen gyógyszerek bármelyikének együttadása esetén a vesefunkciós paraméterek monitorozása szükséges.

Farmakokinetikai interakciók

Az etorikoxib hatása más gyógyszerek farmakokinetikájára

Lítium: Az NSAID csoportba tartozó gyógyszerek csökkentik a lítium renalis kiválasztását és ezáltal emelik a lítium plazmakoncentrációját. Szükség esetén, a lítium plazmakoncentrációját szorosan monitorozni kell és a lítium adagját megfelelően be kell állítani együttes alkalmazáskor, illetve a NSAID alkalmazásának abbahagyásakor.

Metotrexát: Két vizsgálatot végeztek az etorikoxib hatására vonatkozóan metotrexáttal kezelt betegeken. A rheumatoid arthritisben szenvedő betegek a heti egyszeri 7,5–20 mg metotrexát mellett, egy hétig napi egyszeri 60, 90, vagy 120 mg etorikoxibot kaptak. A 60 és 90 mg dózisban adott etorikoxib nem befolyásolta a metotrexát plazmakoncentrációját, illetve vese‑clearance‑ét. A 120 mg dózisú etorikoxib az egyik vizsgálatban nem befolyásolta a kezelést, a másikban azonban 28%‑kal növelte a metotrexát plazmakoncentrációját és 13%‑kal csökkentette annak vese‑clearance‑ét. Ha etorikoxibot és metotrexátot egyidejűleg alkalmaznak, javasolt a metotrexát okozta toxikus tünetek megfelelő monitorozása.

Orális fogamzásgátlók: 60 mg etorikoxib valamint 35 mikrogramm etinil‑ösztradiolt (EE) és 0,5‑1 mg noretindront tartalmazó orális fogamzásgátló 21 napon át történő együttadásának hatására az EE egyensúlyi állapotban mért AUC_0-24h értéke 37%‑kal nőtt. A 120 mg etorikoxib és ugyanezen fogamzásgátló egyidejű vagy 12 órás időkülönbséggel történő együttes adásának hatására az EE egyensúlyi állapotban mért AUC_0-24h értéke 50‑60%‑kal nőtt. Az EE‑koncentráció ilyen arányú növekedését figyelembe kell venni az etorikoxibbal együtt alkalmazandó, orális fogamzásgátló kiválasztásakor. Az EE‑expozíció növekedése fokozhatja az orális fogamzásgátlók okozta mellékhatások előfordulását (pl. vénás thromboemboliás szövődmények fokozott kockázatú nők esetén).

Hormonpótló kezelés (HRT): 120 mg dózisú etorikoxib és konjugált ösztrogéneket (0,625 mg PREMARIN™) tartalmazó hormonpótló kezelés, 28 napig tartó alkalmazásának hatására megnövekedett a nem-konjugált ösztrogén (41%), az ekvilin (76%) és a 17--ösztradiol (22%) egyensúlyi állapotban mért átlagos AUC_0-24h értéke. Az etorikoxib javasolt krónikus dózisainak (30, 60 és 90 mg) hatásait még nem vizsgálták. A 120 mg-os etorikoxib a PREMARIN ezen ösztrogén összetevőinek expozíciójára (AUC_0-24hr) kevesebb, mint fele akkora hatást fejtett ki, mint amit a PREMARIN önmagában, 0,625 mg-ról 1,25 mg-ra emelt dózisban való adásakor figyeltek meg. Ezen emelkedések klinikai jelentősége nem ismert, és a PREMARIN nagyobb dózisainak etorikoxibbal való együttes alkalmazását nem vizsgálták. Az ösztrogén koncentráció ezen emelkedéseit figyelembe kell venni az etorikoxibbal együttesen alkalmazandó, szelektív postmenopausalis hormonkezelés kiválasztásakor, mert a megnövekedett ösztrogén expozíció hatására fokozódhat a hormonpótló kezeléssel összefüggésben álló mellékhatások kockázata.

Prednizon/prednizolon: Gyógyszerkölcsönhatás‑vizsgálatokban az etorikoxib nem gyakorolt klinikailag jelentős hatást a prednizon/prednizolon farmakokinetikájára.

Digoxin: Egészséges önkénteseknek 10 napon át, naponta egyszer adott 120 mg etorikoxib nem befolyásolta a digoxin egyensúlyi állapotára jellemző AUC_0-24h értéket, illetve a vesén át történő kiürülését. A digoxin C_max értéke (mintegy 33%‑kal) emelkedett. A betegek többségénél az ilyen mértékű növekedés általában jelentéktelen, a digoxin‑toxicitás szempontjából veszélyeztetett betegeknél azonban fokozott óvatossággal kell eljárni, ha az etorikoxibot és a digoxint egyidejűleg alkalmazzák.

Az etorikoxib hatása a szulfotranszferáz enzimek által metabolizálódó gyógyszerekre

Az etorikoxib gátolja az emberi szulfotranszferáz‑aktivitást, különösen a SULT1E1 enzim aktivitását, és kimutatták, hogy növeli az etinil‑ösztradiol szérumkoncentrációját. Bár a többféle szulfotranszferáz enzim hatásaival kapcsolatos mai ismereteink még hiányosak, és sok gyógyszer esetében ezek klinikai következményeit jelenleg is vizsgálják, fokozott figyelmet kell fordítani azokra a betegekre, akiknél az etorikoxibot egyéb, elsősorban az emberi szulfotranszferáz enzimek által metabolizált gyógyszerekkel (például orális szalbutamol és minoxidil) alkalmazzák egyidejűleg.

Az etorikoxib hatása a CYP izoenzimek által metabolizálódó gyógyszerekre

In vitro vizsgálatok alapján az etorikoxib várhatóan nem gátolja a következő citokróm P450 (CYP) izoenzimeket: 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1, illetve 3A4. Egészséges személyek bevonásával végzett vizsgálat során a napi 120 mg‑os dózisban adott etorikoxib nem befolyásolja a májban levő CYP3A4 enzim aktivitását, amelyet az eritromicin kilégzési teszttel mértek.

Egyéb gyógyszerek hatása az etorikoxib farmakokinetikájára

Az etorikoxib‑metabolizmus fő útvonala a CYP enzimek függvénye. Úgy tűnik, hogy in vivo a CYP3A4 hozzájárul az etorikoxib metabolizmusához. In vitro vizsgálatok azt mutatják, hogy a CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 és CYP2C19 szintén katalizálhatják a metabolizmus fő útvonalát, de a kvantitatív szerepüket in vivo vizsgálatokban nem vizsgálták.

Ketokonazol: Egészséges önkénteseknek napi egyszer, 400 mg dózisban, 11 napon át adagolt ketokonazol (a CYP3A4 egyik hatékony gátlószere) klinikai szempontból nem befolyásolta jelentősen a 60 mg etorikoxib egyszeri adagolásának farmakokinetikáját (az AUC 43%‑kal növekszik).

Vorikonazol és mikonazol: Az etorikoxib együttadása az erős CYP3A4 inhibitor vorikonazollal, vagy mikonazol helyi szájgéllel, az etorikoxib‑expozícó enyhe növekedését okozta, de a közzétett adatok alapján ez nem tekinthető klinikailag jelenősnek.

Rifampicin: Az etorikoxib rifampicinnel, a CYP enzimek erős induktorával való együttadása 65%‑kal csökkentette az etorikoxib plazmakoncentrációját. E gyógyszerkölcsönhatás a tünetek visszatérését eredményezheti az etorikoxib és a rifampicin együttes alkalmazásakor. Bár az előbbiek felvethetik az adag emelésének lehetőségét, az etorikoxib egyes javallatainál megadott adagoknál nagyobb dózisok rifampicinnel történő együttadását nem vizsgálták, ezért alkalmazásuk nem javasolt (lásd 4.2 pont).

Antacidok: Az antacidok nem befolyásolják klinikailag releváns mértékben az etorikoxib farmakokinetikáját.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

Az etorikoxib terhes nőknél történő alkalmazását illetően nem állnak rendelkezésre klinikai adatok. Állatkísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak (lásd 5.3 pont). Terhesség esetén a magzati kockázat potenciálja nem ismert. Az etorikoxib – a prosztaglandinszintézist gátló egyéb gyógyszerekhez hasonlóan – fájásrenyheséget és a ductus arteriosus korai záródását okozhatja a terhesség utolsó trimeszterében. Az etorikoxib ellenjavallt terhesség alatt (lásd 4.3 pont). Ha a beteg a kezelés során esik teherbe, az etorikoxib adását fel kell függeszteni.

Szoptatás

Nem ismert, hogy az etorikoxib kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Laktáló patkányokban az etorikoxib kiválasztódik a tejbe. Az etorikoxibot szedő nők nem szoptathatnak (lásd 4.3 és 5.3 pont).

Termékenység

Az etorikoxib alkalmazása – éppúgy, mint bármely ismert COX‑2 gátló gyógyszer adása – nem javasolt olyan nők esetében, akik teherbe kívánnak esni.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Az etorikoxib szedése során szédülést, vertigo-t vagy aluszékonyságot tapasztaló betegeknek tartózkodniuk kell a gépjárművezetéstől és a munkagépek kezelésétől.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A biztonságossági profil összefoglalása

A klinikai vizsgálatokban 7152 személynél, köztük 4614 osteoarthritisben, rheumatoid arthritisben, krónikus derékfájásban vagy spondylitis ankylopoeticában szenvedő betegnél vizsgálták az etorikoxib biztonságosságát (kb. 600 osteoarthritisben vagy rheumatoid arthritisben szenvedő betegnél egy évig vagy tovább folytatták a kezelést).

A klinikai vizsgálatokban a mellékhatásprofil hasonló volt osteoarthritis vagy rheumatoid arthritis miatt etorikoxibbal egy évig vagy annál tovább kezelt betegeknél.

Egy klinikai vizsgálat során akut köszvényes arthritisben szenvedő betegeket napi egyszeri 120 mg etorikoxibbal kezeltek nyolc napon át. E vizsgálatban a mellékhatásprofil általánosságban hasonló volt az osteoarthritisre, rheumatoid arthritisre, illetve krónikus derék fájdalomra irányuló kombinált vizsgálatokban észlelthez.

A cardiovascularis biztonságossági kimenetelt vizsgáló program összesített adatai szerint három, aktív komparátor‑kontrollos vizsgálat során 17 412 osteoarthritisben vagy rheumatoid arthritisben szenvedő beteget kezeltek etorikoxibbal, átlagosan hozzávetőleg 18 hónapon keresztül. A program biztonságossági adatait az 5.1 pontban ismertetjük.

A fogászati beavatkozást követő heveny fájdalmat elemző klinikai vizsgálatokban, melyekben 614, 90 mg vagy 120 mg etorikoxibbal kezelt beteg vett részt, a mellékhatásprofil általánosságban véve hasonló volt a kombinált, osteoarthritis‑, rheumatoid arthritis‑ és krónikus alsó gerinctáji fájdalom‑vizsgálatokban jelentettekhez.

A mellékhatások táblázatos felsorolása

A következő mellékhatásokról számoltak be a placebónál nagyobb előfordulási gyakorisággal olyan klinikai vizsgálatok során, amelyekben osteoarthritisben, rheumatoid arthritisben, krónikus alsó gerinctáji fájdalomban vagy spondylitis ankylopoeticában szenvedő betegeket legfeljebb 12 héten át kezeltek 30 mg, 60 mg, illetve 90 mg etorikoxibbal, legfeljebb az ajánlott adaggal; a MEDAL program vizsgálataiban legfeljebb három és fél éven át; a heveny fájdalmat elemző rövidtávú vizsgálatokban legfeljebb 7 napon át; illetve a forgalomba hozatalt követően (lásd 1. táblázat):

1. táblázat

Szervrendszer	Mellékhatások	Gyakorisági kategória*
Fertőző betegségek és parazitafertőzések	alveolaris osteitis	Gyakori
gastroenteritis, felső légúti fertőzések, húgyúti fertőzések	Nem gyakori
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek	(főként gastrointestinalis vérzéssel összefüggő) anaemia, leukopenia, thrombocytopenia	Nem gyakori
Immunrendszeri betegségek és tünetek	túlérzékenység‡ ß	Nem gyakori
angiooedema, anafilaxiás/anafilaktoid reakciók, a sokkot beleértve‡	Ritka
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek	oedema/folyadékretenció	Gyakori
megváltozott étvágy, testsúlygyarapodás	Nem gyakori
Pszichiátriai kórképek	szorongás, depresszió, csökkent szellemi képességek, hallucinációk‡	Nem gyakori
zavartság‡, nyugtalanság‡	Ritka
Idegrendszeri betegségek és tünetek	szédülés, fejfájás	Gyakori
ízérzés zavara, insomnia, paraesthesia/hypaesthesia, somnolentia	Nem gyakori
Szembetegségek és szemészeti tünetek	homályos látás, conjunctivitis	Nem gyakori
A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei	tinnitus (fülcsengés), vertigo	Nem gyakori
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	palpitatio, arrhythmia‡	Gyakori
pitvarfibrillatio, tachycardia‡, pangásos szívelégtelenség, nem specifikus EKG‑eltérések, angina pectoris‡, myocardialis infarctus§	Nem gyakori
Érbetegségek és tünetek	hypertonia	Gyakori
kipirulás, cerebrovascularis esemény§, tranziens ischaemiás roham, hypertoniás krízis‡, vasculitis‡	Nem gyakori
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	bronchospasmus‡	Gyakori
köhögés, dyspnoe, orrvérzés	Nem gyakori
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	hasi fájdalom	Nagyon gyakori
székrekedés, flatulentia, gastritis, gyomorégés/gyomorsav-reflux, diarrhoea, dyspepsia/epigastrialis diszkomfort, nausea, hányás, oesophagitis, szájnyálkahártya‑fekélyek	Gyakori
hasi puffadás, a bélmozgások változásai, szájszárazság, gastroduodenalis fekély, pepticus fekélyek, köztük gastrointestinalis perforáció és vérzés, irritábilis bél szindróma, pancreatitis‡	Nem gyakori
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek	emelkedett ALAT (GPT), emelkedett ASAT (GOT)	Gyakori
hepatitis‡	Ritka
májelégtelenség‡, sárgaság‡	Ritka †
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei	ecchymosis	Gyakori
facialis oedema, pruritus, kiütés, erythema‡, urticaria‡	Nem gyakori
Stevens—Johnson-szindróma‡, toxicus epidermalis necrolysis‡, fix gyógyszerkiütés‡	Ritka †
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei	izomgörcs/‑spazmus, mozgásszervi fájdalom/merevség	Nem gyakori
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek	proteinuria, emelkedett szérum‑kreatinin szint, veseműködési zavarok/ veseelégtelenség‡ (lásd 4.4 pont)	Nem gyakori
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	asthenia/fáradtságérzés, influenzaszerű tünetek	Gyakori
mellkasi fájdalom	Nem gyakori
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei	emelkedett vér karbamid‑nitrogénszint, emelkedett kreatin‑kinázszint, hyperkalaemia, emelkedett húgysav szint	Nem gyakori
csökkent vér nátriumszint	Ritka
*Gyakorisági kategória: a mellékhatásokat a klinikai vizsgálatok adatbázisában jelentett incidencia alapján határozták meg: Nagyon gyakori (³1/10), Gyakori (³1/100 – <1/10), Nem gyakori (³1/1000 – <1/100), Ritka (³1/10 000 – <1/1000), Nagyon ritka (<1/10 000). ‡ Ezt a mellékhatást a forgalomba hozatalt követő megfigyelések során azonosították. A jelentett gyakoriságot a klinikai vizsgálatokban indikáció és jóváhagyott adag szerint összesített adatokból, a legmagasabb megfigyelt gyakoriság alapján becsülték meg. †A “Ritka” gyakorisági kategóriát az Alkalmazási előírásra vonatkozó útmutató (2. változat, 2009. szeptember) szerint határozták meg 0 eseményhez tartozó 95%‑os konfidencia-intervallum becsült felső korlátja alapján, melyet az etorikoxibbal kezelt alanyok (n=15 470) Fázis III., dózis és indikáció szerint összesített adatainak elemzéséből kaptak. ß A túlérzékenység fogalmába beletartozik az allergia, gyógyszerallergia, gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, túlérzékenység, nem meghatározott túlérzékenység, túlérzékenységi reakció és nem specifikus allergia. §Hosszú távú placebo- és aktív kontrollos klinikai vizsgálatok elemzése alapján a szelektív COX‑2‑gátlókat összefüggésbe hozták a súlyos thromboticus artériás események megnövekedett kockázatával, beleértve a myocardialis infarctust és stroke-ot. A meglévő adatok alapján ezen események abszolút kockázatnövekedése nem valószínű, hogy meghaladja az évi 1%‑ot (nem gyakori).

Az NSAID csoportba tartozó gyógyszerek használata kapcsán a következő súlyos mellékhatásokról számoltak be, amelyek nem zárhatók ki etorikoxib használata esetén sem: vesetoxicitás, beleértve az interstitialis nephritist és a nephrosis szindrómát.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Tünetek

Az elvégzett klinikai vizsgálatokban nem alakult ki szignifikáns toxicitás egyszeri, maximum 500 mg, és 21 napon át tartó, ismételt dózisú, maximum 150 mg/nap etorikoxib bevitele esetén. Érkeztek jelentések az etorikoxib akut túladagolásáról, de mellékhatásokat az esetek többségében nem jelentettek. A leggyakrabban megfigyelt mellékhatások illeszkedtek az etorikoxib biztonságossági profiljához (pl.: gastrointestinalis események, cardio‑renalis események).

Kezelés

Túladagolás esetén célszerű a szokásos tüneti kezelés, azaz a fel nem szívódott szer eltávolítása a gastrointestinalis traktusból, a klinikai megfigyelés és szükség esetén egyéb tüneti terápia.

Az etorikoxib hemodialízissel nem dializálható, és nem ismert, hogy peritonealis dialízissel eltávolítható‑e.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Nem szteroid gyulladásgátló és reumaellenes szerek, koxibok,

ATC kód: M01AH05

Hatásmechanizmus

Az etorikoxib egy orális, a klinikai dózistartományban szelektív ciklooxigenáz‑2 (COX‑2) gátló.

Klinikai farmakológiai vizsgálatokban az etorikoxib dózisfüggő gátlást gyakorolt a COX‑2 enzimre, a COX‑1 enzim gátlása nélkül, 150 mg‑os napi dózisig. Az etorikoxib nem gátolta a gyomorban zajló prosztaglandinszintézist és nem befolyásolta a thrombocyta funkciót.

A ciklooxigenáz felelős a prosztaglandinok termeléséért. Két izoenzimét, a COX‑1-et és a COX‑2‑t, azonosították. A COX‑2 az enzim azon izoformja, melyet gyulladáskeltő stimulusok indukálnak. Feltételezik, hogy a COX‑2 felelős elsősorban a fájdalom, a gyulladás és a láz prosztanoid mediátorainak termeléséért. A COX‑2 ezen felül szerepet játszik az ovulációban, az implantációban, a ductus arteriosus záródásában, a vesefunkciók szabályozásában, valamint központi idegrendszeri funkciókban (láz kiváltása, fájdalomérzékelés, kognitív funkció). A fekélygyógyulásban is szerepet játszhat. A COX‑2‑t azonosították a gyomorfekélyek körüli szövetben az emberben, de a fekélygyógyulással való összefüggését még nem igazolták.

Klinikai hatásosság és biztonságosság

Hatásosság

Osteoarthritisben szenvedő betegeknél a napi egyszer alkalmazott 60 mg etorikoxib hatására szignifikáns mértékben enyhültek a betegek fájdalmai, és a betegség aktuális állapota is szignifikáns javulást mutatott. Ezeket a kedvező hatásokat már a kezelés második napján észlelték, és a hatás tartóssága elérte az 52 hetes időtartamot. A napi egyszer alkalmazott 30 mg etorikoxib, 12 hetet meghaladó kezelési időszak után (melynek során a fenti vizsgálatokhoz hasonló értékelési módszert használtak), bizonyítottan hatékonyabb volt a placebónál. Egy különböző dózisokat alkalmazó vizsgálatban, a 6 hetet meghaladó kezelés során a 60 mg etorikoxib mindhárom elsődleges végpont esetében szignifikánsan nagyobb javulást idézett elő a 30 mg etorikoxibnál. A kéz osteoarthritisében nem vizsgálták a 30 mg etorikoxib dózist.

Rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a naponta egyszer alkalmazott 60 mg és 90 mg etorikoxib hatására is szignifikáns mértékben enyhült a fájdalom, a gyulladás és javult a mobilitás. A 60 mg‑os és a 90 mg‑os dózisokat értékelő vizsgálatokban ezek a kedvező hatások a 12 hetes kezelés teljes ideje alatt megmaradtak. A 60 mg‑os dózist a 90 mg-os dózissal összehasonlító, értékelő vizsgálatban, az etorikoxib naponta egyszer adott 60 mg‑os adagja és a naponta egyszer adott 90 mg‑os adagja egyaránt hatásosabb volt, mint a placebo. A 90 mg-os dózis a Patient Global Assessment of Pain (a betegnek a fájdalomról alkotott általános véleménye) (0-100 mm vizuális analóg skála) szerint átlagosan ‑ 2,71 mm‑es javulással (95% CI: -4,98 mm, -0,45 mm) felülmúlta a 60 mg‑os dózis hatásosságát.

Akut köszvényes roham esetén a 8 napon át szedett, napi egyszeri 120 mg etorikoxib hasonló mértékben enyhítette a közepes, illetve súlyos ízületi fájdalmakat és gyulladást, mint a napi három alkalommal szedett, 50 mg indometacin. A fájdalom enyhülése már a kezelés megkezdése után négy órával megfigyelhető volt.

Spondylitis ankylopoeticában szenvedő betegeknél a naponta egyszer adott 90 mg etorikoxib jelentős javulást eredményezett a gerincfájdalom, ‑gyulladás, ‑merevség és ‑funkció terén. Az etorikoxib klinikai előnye a kezelés megkezdését követően már a terápia második napján észlelhető volt és az 52 hetes kezelési periódus során mindvégig megmaradt. Egy második, a 60 mg‑os dózist és a 90 mg‑os dózist összehasonlító, értékelő vizsgálatban a napi 60 mg és napi 90 mg etorikoxib hasonló hatásosságot mutatott, mint a napi 1000 mg naproxen. A 6 héten keresztül naponta egyszeri 60 mg dózisra nem megfelelően reagálók közül a gerinc fájdalom intenzitásának mértéke (0‑100 mm vizuális analóg skála) átlagosan -2,70 mm‑el (95% CI: -4,88 mm, -0,52 mm) javult a 90 mg-ra felemelt dózist kapóknál a továbbra is naponta egyszer 60 mg‑os dózist kapókéhoz képest.

Egy fogászati beavatkozást követő fájdalmat elemző klinikai vizsgálatban naponta egyszer 90 mg etorikoxibot alkalmaztak legfeljebb három napig. A vizsgálat kezdetén közepes fájdalmat érzékelő betegek alcsoportjában 90 mg etorikoxib a 600 mg ibuprofénéhez hasonló (16,11 szemben a 16,39‑cel; p=0,722), a 600 mg/60 mg paracetamol/kodeinnél (11,00; p<0,001) és a placebónál (6,84; p<0,001) pedig jobb fájdalomcsillapító hatást mutatott az első 6 órában mért teljes fájdalomcsillapítás (TOPAR6) skála alapján. Az adagolást követő első 24 órán belül kiegészítő kezelésre szoruló betegek aránya 40,8% volt 90 mg etorikoxib, 25,5% a minden 6. órában bevett 600 mg ibuprofén és 46,7% a minden 6. órában bevett 600 mg/60 mg paracetamol/kodein esetében a placebo mellett megfigyelt 76,2%‑hoz képest. Ebben a vizsgálatban a 90 mg‑os etorikoxib hatáskezdetének (a fájdalom érzékelhető enyhülésének) átlagértéke a beadás utáni 28 perc volt.

Biztonságosság

Multinacionális etorikoxib és diklofenák arthritis hosszútávú (MEDAL) vizsgálati program

A MEDAL Program egy prospektív felépítésű, a cardiovascularis (CV) biztonságossági végkimenetelt vizsgáló program volt, melyben három randomizált, kettős vak, aktív komparátor-kontrollos vizsgálat, a MEDAL, az EDGE II és az EDGE adatait összesítették.

A MEDAL végpontvezérelt, a CV kimenetelt értékelő vizsgálat volt, melyben 17 804 osteoarthritisben (OA) és 5700 rheumathoid arthritisben (RA) szenvedő beteget kezeltek a napi 60 mg etorikoxibbal (OA), napi 90 mg etorikoxibbal (OA és RA) , illetve napi 150 mg diklofenákkal, átlagosan 20,3 hónapig (legfeljebb 42,3 hónapig, medián: 21,3 hónap). Ebben a vizsgálatban csak a súlyos mellékhatásokat és azokat a mellékhatásokat dokumentálták, melyek a kezelés abbahagyásához vezettek.

Az EDGE és EDGE II vizsgálatok az etorikoxib és a diklofenák gastrointestinalis tolerálhatóságát hasonlították össze. Az EDGE vizsgálatban 7111, osteoarthritisben szenvedő beteget kezeltek napi egy adag 90 mg‑os etorikoxibbal (az osteoarthritis kezelésére javasolt adag 1,5‑szerese) vagy napi 150 mg diklofenákkal átlagosan 9,1 hónapig (legfeljebb 16,6 hónapig, medián: 11,4 hónap). Az EDGE II vizsgálatban 4086, rheumatiod arthritisben szenvedő beteget kezeltek napi 90 mg etorikoxibbal vagy napi 150 mg diklofenákkal átlagosan 19,2 hónapig (legfeljebb 33,1 hónapig, medián: 24 hónap).

Az összetett MEDAL programban 34 701 osteoarthritisben vagy rheumatoid arthritisben szenvedő beteget kezeltek átlagosan 17,9 hónapig (legfeljebb 42,3 hónapig, medián: 16,3 hónap), és hozzávetőleg 12 800 beteget kezeltek 24 hónapnál hosszabb ideig. A programba bevont betegek a vizsgálat kezdetekor sokféle cardiovascularis és gastrointestinalis rizikófaktorral rendelkeztek. A közelmúltban myocardialis infarktuson, illetve a vizsgálatba való bevonást megelőző 6 hónapon belül coronaria artéria bypass graft beavatkozáson vagy percutan coronaria intervención átesett betegeket kizárták a vizsgálatból. A vizsgálatban a gastroprotektív ágensek és az alacsony dózisú acetilszalicilsav használata engedélyezett volt.

Általános biztonságosság:

Nem volt szignifikáns különbség az etorikoxib és a diklofenák között a cardiovascularis thromboticus események tekintetében. Cardiorenalis nemkívánatos eseményeket gyakrabban figyeltek meg etorikoxib esetében, mint a diklofenáknál és ez a hatás dózisfüggő volt (a specifikus eredményeket lásd lent). Gastrointestinalis és hepaticus mellékhatásokat gyakrabban figyeltek meg a diklofenák mint az etorikoxib esetén. A nemkívánatos események incidenciája az EDGE és EDGE II vizsgálat során, valamint a súlyosnak ítélt nemkívánatos események vagy a vizsgálat megszakításához vezető nemkívánatos események incidenciája a MEDAL vizsgálat során etorikoxib esetén nagyobb volt, mint diklofenák esetén.

Cardiovascularis biztonságossági adatok:

A bizonyított thromboticus cardiovascularis súlyos nemkívánatos események (beleértve a cardialis, cerebrovascularis és perifériás vascularis eseményeket) aránya az etorikoxib és a diklofenák esetében hasonló volt és a lenti táblázat összegzi. A thromboticus események arányát tekintve az etorikoxib és a diklofenák között nem volt kimutatható különbség az elemzett alcsoportokban, melyekben a vizsgálatba történő belépéskor változatos cardiovascularis kockázati tényezőkkel rendelkező betegek szerepeltek. Külön értékelve a bizonyított thromboticus cardiovascularis súlyos nemkívánatos események relatív kockázatát a 60 mg vagy 90 mg etorikoxib esetén összehasonlítva a 150 mg diklofenákkal, az eredmények hasonlóak voltak.

2. táblázat: A bizonyítottan thromboticus CV események aránya (a MEDAL program összegzése)
	Etorikoxib (N=16 819) 25 836 betegév		Diklofenák (N=16 483) 24 766 betegév		Kezelések közötti összehasonlítás
	Arány† (95% CI)	Arány† (95% CI)		Relatív kockázat (95% CI)
Bizonyított thromboticus cardiovascularis súlyos mellékhatások
Protokoll szerint	1,24 (1,11; 1,38)		1,30 (1,17; 1,45)		0,95 (0,81; 1,11)
Eredeti besorolás szerint	1,25 (1,14; 1,36)		1,19 (1,08; 1,30)		1,05 (0,93; 1,19)
Bizonyított cardialis események
Protokoll szerint	0,71 (0,61; 0,82)		0,78 (0,68; 0,90)		0,90 (0,74; 1,10)
Eredeti besorolás szerint	0,69 (0,61; 0,78)		0,70 (0,62; 0,79)		0,99 (0,84; 1,17)
Bizonyított cerebrovascularis események
Protokoll szerint	0,34 (0,28; 0,42)		0,32 (0,25; 0,40)		1,08 (0,80; 1,46)
Eredeti besorolás szerint	0,33 (0,28; 0,39)		0,29 (0,24; 0,35)		1,12 (0,87; 1,44)
Bizonyított perifériás vasculáris események
Protokoll szerint	0,20 (0,15; 0,27)		0,22 (0,17; 0,29)		0,92 (0,63; 1,35)
Eredeti besorolás szerint	0,24 (0,20; 0,30)		0,23 (0,18; 0,28)		1,08 (0,81; 1,44)
†100 betegévre jutó események száma; CI=konfidencia intervallum N=Összbeteg‑szám, beleértve a per-protokoll populációt Protokoll szerint: minden esemény a vizsgálati terápia alatt vagy 14 napon belül a terápia abbahagyása után (kizárva: azon betegek, akik a vizsgálati gyógyszereik < 75%‑át vették be vagy nem vizsgálati NSAID szereket szedtek az idő > 10%‑ában) Eredeti besorolás szerint: minden bizonyított esemény a vizsgálat végéig (beleértve azon betegeket, akik esetleg a vizsgálaton kívüli beavatkozásoknak voltak kitéve a vizsgálati gyógyszer szedésének abbahagyása után). Randomizált betegek teljes száma, n=17 412 etorikoxibbal kezelt és 17 289 diklofenákkal kezelt.

A CV mortalitás és az össz‑mortalitás hasonló volt az etorikoxib és a diklofenák kezelési csoportokban.

Cardiorenalis események:

A MEDAL vizsgálat kezdetekor a bevont betegek mintegy 50%‑ának anamnézisében szerepelt hypertonia. A hypertoniával összefüggő mellékhatások miatt az etorikoxibot kapó betegek statisztikailag szignifikánsan nagyobb arányban hagyták abba a vizsgálatot, mint a diklofenákot kapó betegek. A pangásos szívelégtelenséggel összefüggő mellékhatások (kezelés abbahagyása és súlyos mellékhatások) incidenciája hasonló volt a 60 mg etorikoxib és 150 mg diklofenák esetében, de magasabb volt a 90 mg etorikoxibnál, mint a 150 mg diklofenáknál (statisztikailag szignifikáns a 90 mg etorikoxib esetén a 150 mg etorikoxibhoz hasonlítva a MEDAL OA kohorszban). A pangásos szívelégtelenséggel összefüggő mellékhatások incidenciája (azon események, amelyek súlyosak voltak és a beteg kórházba került vagy sürgősségi ellátásra volt szükség) nem volt szignifikánsan magasabb, mint a 150 mg diklofenák esetén és ez a hatás dózisfüggő volt. A kezelés oedemával összefüggő mellékhatások miatti abbahagyásának incidenciája magasabb volt az etorikoxib esetén, mint a 150 mg diklofenák esetén és ez a hatás dózisfüggő volt (statisztikailag szignifikáns a 90 mg etorikoxib esetén, de a 60 mg etorikoxib esetén nem).

Az EDGE és az EDGE II cardiorenalis eredményei egybeestek a MEDAL vizsgálat eredményeivel.

Az etorikoxibbal (60 mg és 90 mg) végzett egyedi MEDAL program vizsgálatokban a terápia abbahagyásának abszolút incidenciája bármely kezelt csoportban maximum 2,6% volt hypertonia, maximum 1,9% volt oedema és maximum 1,1% volt congestiv szívelégtelenség miatt. A terápia abbahagyásának aránya magasabb volt 90 mg etorikoxib esetén, mint 60 mg etorikoxib esetén.

A MEDAL program gastrointestinalis tolerálhatósági eredményei:

Az etorikoxib esetében jelentősen kisebb volt a kezelés abbahagyásának aránya a diklofenákhoz viszonyítva, a klinikai mellékhatásokat (pl.: dyspepsia, hasi fájdalom, fekély) tekintve a MEDAL program mindhárom vizsgálatában. A kezelés abbahagyásának arányai GI klinikai mellékhatások miatt a vizsgálat egészére vetített száz betegévre vonatkoztatva a következők: 3,23 az etorikoxib és 4,96 a diklofenák esetén a MEDAL vizsgálatban; 9,12 az etorikoxib és 12,28 a diklofenák esetén az EDGE vizsgálatban; valamint 3,71 az etorikoxib és 4,81 a diklofenák esetén az EDGE II vizsgálatban.

A MEDAL Program gastrointestinalis biztonságossági eredményei:

Általánosságban a felső GI mellékhatások a perforációk, fekélyek és vérzések voltak.

A felső GI események szövődményesnek minősített alcsoportjában perforációk, obstrukciók és szövődményes vérzés szerepeltek; míg a szövődménymentes felső GI események a szövődménymentes vérzések és szövődménymentes fekélyek. Szignifikánsan alacsonyabb volt a felső GI mellékhatások aránya az etorikoxib esetén, mint a diklofenák esetén. A szövődményes mellékhatások tekintetében nem volt szignifikáns különbség az etorikoxibbal és a diklofenákkal kezeltek esetében. A felső GI vérzések alcsoportjában (szövődményes és szövődménymentes együttvéve) nem volt szignifikáns különbség az etorikoxib és a diklofenák között. Az etorikoxib felső GI előnye a diklofenákkal összehasonlítva nem volt statisztikailag szignifikáns azokban a betegekben, akik alacsony dózisú acetilszalicilsavat szedtek együtt a gyógyszerrel (hozzávetőleg a betegek 33%‑a).

A bizonyított szövődményes és szövődménymentes felső GI klinikai mellékhatások (perforációk, fekélyek és vérzések (PUV‑ok)) aránya száz betegévre vonatkoztatva 0,67 volt (95% CI 0,57, 0,77) az etorikoxib esetén és 0,97 volt (95% CI 0,85, 1,10) a diklofenák esetén, 0,69 (95% CI 0,57, 0,83) kockázatot eredményezve.

Értékelésre került a bizonyított felső GI mellékhatások aránya az idős betegekben és a legnagyobb csökkenés a ≥ 75 éves betegeknél volt megfigyelhető [1,35 (95% CI 0,94, 1,87)] mellékhatás az etorikoxib esetén, szemben a [2,78 (95% CI 2,14, 3,56)] mellékhatással diklofenák esetén száz betegévre vonatkoztatva.

A bizonyított alsó GI klinikai mellékhatások aránya (kicsi vagy nagy bélperforáció, obstrukció vagy vérzés (POV)) nem volt szignifikánsan eltérő az etorikoxib és a diklofenák esetén.

A MEDAL Program hepaticus biztonságossági eredményei:

Az etorikoxibot szedők esetében statisztikailag szignifikánsan alacsonyabb volt azon betegek aránya, akik hepaticus mellékhatások miatt hagyták abba a kezelést, mint a diklofenákot szedők esetén. Az összesített MEDAL Programban az etorikoxibot szedő betegek 0,3%‑a és a diklofenákot szedő betegek 2,7%‑a hagyta abba a gyógyszerek szedését a májat érintő mellékhatások miatt. Száz betegévre vonatkoztatva az arány 0,22 volt az etorikoxib, és 1,84 a diklofenák esetén (p-érték <0,001 volt az etorikoxib és diklofenák összehasonlítása esetén). A legtöbb májjal kapcsolatos mellékhatás a MEDAL programban nem volt súlyos.

További thromboticus cardiovascularis biztonságossági adatok

A MEDAL programtól különböző klinikai vizsgálatok során 3100 beteget kezeltek naponta ≥ 60 mg etorikoxibbal 12 hétig, vagy ennél hosszabb ideig. Nem észleltek különbséget a bizonyítottan thromboticus cardiovascularis súlyos nemkívánatos események előfordulási gyakoriságában a ≥ 60 mg dózisú etorikoxibbal, placebóval illetve a nem naproxén típusú NSAID szerrel kezelt betegek között. Az etorikoxibbal kezelt csoportban azonban ezen események gyakrabban fordultak elő, mint a napi kétszer 500 mg naproxént szedő betegeknél. Egyes COX‑1 enzimet gátló NSAID‑ok és a COX‑2‑t szelektíven gátló szerek thrombocytaaggregáció‑gátlásban mutatkozó különbségének klinikai jelentősége lehet thromboemboliás kockázatú betegeknél. A COX‑2-gátlók csökkentik a szisztémás (és így valószínűleg az endotheliális) prosztaciklin képződését anélkül, hogy befolyásolnák a thromboxán képződést. Ezen megfigyelések klinikai vonatkozását még nem sikerült megállapítani.

További gastrointestinalis biztonságossági adatok

Két, 12 hetes, kettős vak, endoszkópos vizsgálatban a gastroduodenalis ulceratio kumulatív incidenciája szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akiket napi egyszeri 120 mg etorikoxibbal kezeltek, mint azoknál, akik vagy napi kétszeri 500 mg naproxén- vagy napi háromszori 800 mg ibuprofén-kezelést kaptak. A placebóhoz képest az etorikoxib hatására nőtt az ulceratio előfordulási gyakorisága.

Vesefunkciós vizsgálat időskorúakban

Egy randomizált, kettős vak, placebokontrollos, párhuzamos csoportokon végzett vizsgálat az etorikoxibbal (90 mg), celekoxibbal (napi kétszer adott 200 mg), naproxennel (napi kétszer adott 500 mg) és placebóval végzett 15 napos kezelésnek a nátrium vizelettel történő kiválasztódására, a vérnyomásra és egyéb vesefunkciós paraméterekre kifejtett hatását értékelte olyan 60‑85 éves betegekben, akiket napi 200 mEq nátrium diétára állítottak. A kezelés kéthetes időtartama alatt az etorikoxibnak, celekoxibnak és a naproxennek hasonló hatása volt a nátrium vizelettel történő kiválasztódására. Az összes aktív komparátor a placebóhoz képest emelkedést mutatott a szisztolés vérnyomás tekintetében; bár az etorikoxib a 14. napon statisztikailag jelentős emelkedést okozott a celekoxibhoz és a naproxenhez képest (a szisztolés vérnyomás átlagos emelkedése a kiindulási értékhez képest: etorikoxib 7,7 Hgmm, celekoxib 2,4 Hgmm, naproxen 3,6 Hgmm).

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás

A szájon át adagolt etorikoxib jól felszívódik. Az abszolút biohasznosulás körülbelül 100%. Napi egyszeri 120 mg‑os adagolással elért egyensúlyi állapotban a plazma csúcskoncentráció (mértani közép C_max = 3,6 mikrogramm/ml) felnőttekben, éhgyomorra történő adagolást követően kb. 1 óra után alakul ki (T_max). A görbe alatti terület (AUC_0-24h) mértani átlaga 37,8 mikrogramm•h/ml volt. Az etorikoxib az egész klinikai dózistartományban lineáris farmakokinetikát mutat.

A táplálék jelenléte (magas zsírtartalmú ételek) nem befolyásolta a 120 mg dózisú etorikoxib felszívódásának mértékét. A feszívódás sebességét viszont befolyásolta, aminek eredményeként a C_max 36%‑kal csökkent és a T_max 2 órával emelkedett. Ezek az adatok klinikailag nem szignifikánsak. Klinikai vizsgálatokban az etorikoxibot étkezésektől függetlenül adagolták.

Eloszlás

Az etorikoxib 0,05‑5 mikrogramm/ml koncentráció tartományban kb. 92%‑ban kötődik a humán plazmafehérjékhez. Egyensúlyi („steady‑state”) állapotban mért megoszlási térfogata (V_dss) emberben kb. 120 liter.

Az etorikoxib patkányban és nyúlban átjut a placentán, illetve patkányban a vér-agy gáton is.

Biotranszformáció

Az etorikoxib nagymértékben metabolizálódik, így a vizeletben az eredeti molekula kevesebb, mint 1%‑a található csak meg. A metabolizmus fő útja a 6’‑hidroximetil származék képződése, amit a CYP enzimek katalizálnak. A CYP3A4 hozzájárul az etorikoxib in vivo metabolizmusához. In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 és CYP2C19 enzimek szintén katalizálhatják a fő metabolikus utat, de a mennyiségi szerepüket in vivo nem vizsgálták.

Az emberi szervezetben öt bomlásterméket azonosítottak. A fő metabolit az etorikoxib 6’‑karboxilsav származéka, amely a 6’‑hidroximetil származék további oxidációja révén keletkezik. Ezeknek a fő anyagcseretermékeknek vagy nincs mérhető hatásuk, vagy mint COX‑2 gátlók csak kis mértékben hatásosak. Az említett anyagcseretermékek egyike sem gátolja a COX‑1‑et.

Elimináció

Radioaktívan jelzett, egyszeri, 25 mg‑os dózisú etorikoxib egészséges személyeknek történő intravénás beadását követően a radioaktivitás 70%‑a a vizeletben, 20%‑a pedig a székletben jelent meg, főleg anyagcseretermékek formájában. A beadott dózis kevesebb, mint 2%‑a volt visszanyerhető változatlan formában.

Az etorikoxib kiválasztása szinte teljes egészében a metabolizmust követően a vesén keresztül valósul meg. Napi egyszeri 120 mg‑os adag mellett az egyensúlyi koncentráció hét napon belül kialakul, kb. 2‑es akkumulációs ráta mellett, amely kb. 22 órás akkumulációs felezési időnek felel meg. Egy 25 mg‑os adag intravénás beadása után a becsült plazma‑clearance kb. 50 ml/perc.

Különleges betegcsoportok

Idősek

Az etorikoxib farmakokinetikája idős (65 éves, vagy annál idősebb) személyekben hasonló, mint fiatalokban.

Nemi eltérések

Az etorikoxib férfiakban és nőkben hasonló farmakokinetikát mutat.

Májkárosodás

Enyhe májkárosodásban (Child‑Pugh pontszám: 5–6) szenvedő betegeknél, akiket napi egyszeri 60 mg etorikoxibbal kezeltek, az átlagos AUC (görbe alatti terület) kb. 16%‑kal nagyobb volt, mint az azonos dózissal kezelt egészséges személyeknél. Közepesen súlyos májkárosodásban (Child-Pugh pontszám: 7–9) szenvedő betegeknél, akiket minden második nap 60 mg etorikoxibbal kezeltek, az átlagos AUC hasonló volt, mint a napi egyszeri 60 mg etorikoxibot kapott egészséges egyéneknél, a napi egyszeri 30 mg‑os etorikoxibot nem tanulmányozták ebben a populációban. Súlyos májkárosodásban (Child-Pugh pontszám: ≥ 10) szenvedő betegekre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre klinikai vagy farmakokinetikai adatok. (Lásd 4.2 és 4.3 pont.)

Vesekárosodás

Közepesen súlyos, illetve súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél és terminális stádiumú, hemodializált vesebetegeknél az egyszeri dózisban adott 120 mg etorikoxib farmakokinetikája nem tért el jelentősen az egészséges egyéneknél megfigyelt értékektől. A hemodialízis csak elhanyagolható mértékben járult hozzá az eliminációhoz (a dialízis‑clearance kb. 50 ml/perc volt). (Lásd 4.3 és 4.4 pont.)

Gyermekek és serdülők

Az etorikoxib farmakokinetikáját gyermekeken (< 12 éves) nem tanulmányozták.

Egy 12 évesnél idősebb gyermekek és serdülők (12–17 évesek) bevonásával végzett farmakokinetikai vizsgálatban (n = 16) a napi egyszeri 60 mg etorikoxibbal kezelt 40–60 kg testsúlyú, és a napi egyszeri 90 mg etorikoxibbal kezelt 60 kg‑nál nagyobb testsúlyú serdülőkben az etorikoxib farmakokinetikája hasonló volt, mint a napi egyszeri 90 mg etorikoxibbal kezelt felnőttekben. Az etorikoxib biztonságosságát és hatékonyságát gyermekekben nem állapították meg (lásd 4.2 pont).

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Preklinikai vizsgálatokban kimutatták, hogy az etorikoxib nem genotoxikus. Az etorikoxib egerekben nem volt karcinogén. A szisztémás expozíció szerinti napi humán dózis [90 mg] több mint kétszeresével, kb. két éven át naponta kezelt patkányok májsejtjeiben és a pajzsmirigy follicularis sejtjeiben adenomák alakultak ki. A patkányok májsejtjeiben és a pajzsmirigy follicularis sejtjeiben megfigyelt adenomák a CYP májenzimek indukciójának fajspecifikus következményei. Az emberi vizsgálatokban nem észlelték a máj CYP3A enzimeinek indukcióját etorikoxib hatására.

Patkányokban az etorikoxib gastrointestinalis toxicitása a dózis és az expozíciós idő növelésével fokozódott. Egy 14 hetes toxicitási vizsgálatban a humán terápiás dózisnál nagyobb dózisokban alkalmazott etorikoxib gastrointestinalis fekélyeket okozott. Egy 53, illetve 106 hetes toxicitási vizsgálatban, a humán terápiás adagokhoz hasonló expozíció során is megfigyeltek gastrointestinalis fekélyeket. Magas expozíció esetén kutyában vese‑ és gastrointestinalis rendellenességek mutatkoztak.

A patkányokon végzett reprodukciós toxicitási vizsgálatok során az etorikoxib 15 mg/ttkg/nap dózisban alkalmazva nem volt teratogén hatású (ez az adag mintegy 1,5‑szerese a napi humán dózisnak [90 mg], szisztémás expozíció alapján). Nyulaknál a cardiovascularis elváltozások számának kezeléssel összefüggő emelkedése volt megfigyelhető a napi emberi klinikai dózis expozíció [90 mg] alatti expozícióknál. Mindazonáltal nem figyeltek meg a kezeléssel összefüggő külső vagy a vázrendszerben jelentkező magzati malformációkat. Patkányoknál és nyulaknál megfigyelhető volt a posztimplantációs veszteség dózisfüggő növekedése az emberi expozíció 1,5‑szeresét elérő, illetve azt meghaladó expozíciók esetén (lásd 4.3 és 4.6 pont).

Laktáló patkányok tejébe a plazmakoncentráció kb. kétszeresének megfelelő mennyiségű etorikoxib választódik ki. A laktáció alatt etorikoxibbal kezelt patkányok kölykeinek testtömege csökkent.

6. GYÓGYSZERÉSZETI jellemzők

6.1 Segédanyagok felsorolása

Tabletta mag:

mikrokristályos cellulóz

kalcium-hidrogén-foszfát

kroszkarmellóz-nátrium

nátrium-sztearil-fumarát

vízmentes kolloid szilícium-dioxid

Filmbevonat:

poli(vinil-alkohol)

titán-dioxid (E171)

makrogol 3000

talkum

Az Etoriax 60 mg filmtabletta sárga vas-oxidot (E172) is tartalmaz.

Az Etoriax 90 mg filmtabletta és az Etoriax 120 mg filmtabletta vörös vas-oxidot (E172) is tartalmaz.

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

3 év.

6.4 Különleges tárolási előírások

Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

Etoriax 30 mg filmtabletta

28 db filmtabletta (OPA/Al/PVC//Al) buborékcsomagolásban, dobozban.

Etoriax 60 mg filmtabletta

20 db és 28 db filmtabletta (OPA/Al/PVC//Al) buborékcsomagolásban, dobozban.

Etoriax 90 mg filmtabletta

20 db és 28 db filmtabletta (OPA/Al/PVC//Al) buborékcsomagolásban, dobozban.

Etoriax 120 mg filmtabletta

5 db és 7 db filmtabletta (OPA/Al/PVC//Al) buborékcsomagolásban, dobozban.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés  (egy keresztes)

Osztályozás: II. csoport

Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

KRKA, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Szlovénia

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI

Etoriax 30 mg filmtabletta

OGYI-T-23100/01 28 × OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

Etoriax 60 mg filmtabletta

OGYI-T-23100/02 20 × OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

Etoriax 90 mg filmtabletta

OGYI-T-23100/03 20 × OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

Etoriax 120 mg filmtabletta

OGYI-T-23100/04 5 × OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2016. október 18.

A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2021.december 02.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2021.12.02.