EVEROLIMUS VIPHARM 10 mg tabletta betegtájékoztató

1. A GYÓGYSZER NEVE

Everolimus Vipharm 2,5 mg tabletta

Everolimus Vipharm 5 mg tabletta

Everolimus Vipharm 10 mg tabletta

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

Everolimus Vipharm 2,5 mg tabletta: 2,5 mg everolimuszt tartalmaz tablettánként.

Everolimus Vipharm 5 mg tabletta: 5 mg everolimuszt tartalmaz tablettánként.

Everolimus Vipharm 10 mg tabletta: 10 mg everolimuszt tartalmaz tablettánként.

Ismert hatású segédanyag:

Everolimus Vipharm 2,5 mg tabletta: 74,3 mg laktózt tartalmaz tablettánként.

Everolimus Vipharm 5 mg tabletta: 148,5 mg laktózt tartalmaz tablettánként.

Everolimus Vipharm 10 mg tabletta: 297,0 mg laktózt tartalmaz tablettánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Tabletta.

Everolimus Vipharm 2,5 mg tabletta: fehér vagy csaknem fehér, ovális, lapos tabletta, az egyik oldalán “EVR”, a másik oldalán “2,5” mélynyomású felirattal ellátva. Méretei: körülbelül 10 mm hosszú és 4 mm széles.

Everolimus Vipharm 5 mg tabletta: fehér vagy csaknem fehér, ovális, lapos tabletta, az egyik oldalán “EVR”, a másik oldalán “5” mélynyomású felirattal ellátva. Méretei: körülbelül 12 mm hosszú és 5 mm széles.

Everolimus Vipharm 10 mg tabletta: fehér vagy csaknem fehér, ovális, lapos tabletta, az egyik oldalán “EVR”, a másik oldalán “NAT” mélynyomású felirattal ellátva. Méretei: körülbelül 15 mm hosszú és 6 mm széles.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

Hormonreceptor-pozitív, előrehaladott emlőrák

Az Everolimus Vipharm a hormonreceptor-pozitív, HER2/neu‑negatív, előrehaladott emlőrák kezelésére javallott, exemesztánnal kombinációban, olyan, posztmenopauzában lévő nőknél, akiknek egy nemszteroid aromatáz-inhibitorral történt kezelés utáni recidívát vagy progressziót követően nincs tünetekkel járó visceralis betegsége.

Pancreas eredetű neuroendokrin tumorok

Az Everolimus Vipharm az inoperábilis vagy metasztatikus, jól vagy közepesen differenciált, pancreas eredetű neuroendokrin tumorok kezelésére javallott, progresszív betegségben szenvedő felnőtteknél.

Gastrointestinalis vagy pulmonalis eredetű neuroendokrin tumorok

Az Everolimus Vipharm az inoperábilis vagy metasztatikus, jól differenciált (1. fokozat vagy 2. fokozat), gastrointestinalis vagy pulmonalis eredetű, nem funkcionáló neuroendokrin tumorok kezelésére javallott, progresszív betegségben szenvedő felnőttekben (lásd 4.4 és 5.1 pont).

Vesesejtes carcinoma

Az Everolimus Vipharm az olyan, előrehaladott vesesejtes carcinomában szenvedő betegek kezelésére javallott, akiknek a betegsége a VEGF (vascularis endothelialis növekedési faktor – vascular endothelial growth factor)-ellenes kezelés mellett vagy azt követően progrediált.

4.2 Adagolás és alkalmazás

Az Everolimus Vipharm-kezelést a daganatellenes kezelések alkalmazásában jártas orvosnak kell elkezdeni és felügyelni.

Adagolás

A különböző adagolási rendek biztosításához az Everolimus Vipharm 2,5 mg‑os, 5 mg‑os és 10 mg‑os tabletta formájában is elérhető.

A javasolt adag naponta egyszer 10 mg everolimusz. A kezelést addig kell folytatni, amíg klinikailag kedvező hatás észlelhető, vagy amíg elfogadhatatlan toxicitás nem jelentkezik.

Ha egy adag kimaradt, a betegnek nem kell egy pótlólagos adagot bevennie, de a következő előírt adagot a szokásos módon vegye be.

Mellékhatások miatti dózismódosítás

A súlyos és/vagy intolerábilis, feltételezett mellékhatások kezelése a dózis csökkentését és/vagy az Everolimus Vipharm-kezelés időleges felfüggesztését teheti szükségessé. Az 1. fokozatú mellékhatások esetén dózismódosítás általában nem szükséges. Ha a dózis csökkentésére van szükség, akkor az ajánlott adag napi 5 mg, és nem lehet napi 5 mg-nál kevesebb.

Az 1. táblázat összefoglalja a speciális mellékhatások esetében a dózis módosítására vonatkozó ajánlásokat (lásd még 4.4 pont).

1. táblázat: Az Everolimus Vipharm dózisának módosítására vonatkozó ajánlások

Mellékhatás		Súlyosság1		Az Everolimus Vipharm dózisának módosítása
Nem fertőzéses eredetű pneumonitis		2. fokozat		A kezelés megszakítása mérlegelendő a tünetek ≤ 1. fokozatig történő javulásáig. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal ismét elkezdhető. Ha 4 héten belül nincs gyógyulás, a kezelést abba kell hagyni.
3. fokozat		A tünetek ≤ 1. fokozatig történő enyhüléséig a kezelést abba kell hagyni. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal való újraindítása mérlegelendő. 3. fokozatú toxicitás visszatérésekor a kezelés abbahagyása mérlegelendő.
4. fokozat		A kezelést abba kell hagyni.
Stomatitis		2. fokozat		A ≤ 1. fokozatig történő javulásig az adagolás átmeneti felfüggesztése szükséges. A kezelés ugyanazzal a dózissal ismét elkezdhető. Ha a stomatitis 2. fokozatban visszatér, akkor az adagolást ≤ 1. fokozatúig történő javulásig fel kell függeszteni. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal ismét elkezdhető.
3. fokozat		A < 1. fokozatig történő javulásig az adagolás átmeneti felfüggesztése. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal ismét elkezdhető.
4. fokozat		A kezelést abba kell hagyni.
Egyéb, nem‑hematológiai toxicitások (kivéve a metabolikus eseményeket)		2. fokozat		Ha a toxicitás tolerálható, a dózis módosítása nem szükséges. Ha a toxicitás nem tolerálhatóvá válik, az ≤ 1. fokozatig történő javulásig az adagolást átmenetileg fel kell függeszteni. A kezelés ugyanazzal a dózissal ismét elkezdhető. Ha a toxicitás 2. fokozatban visszatér, akkor a kezelést az ≤ 1. fokozatig történő javulásig fel kell függeszteni. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal ismét elkezdhető.
3. fokozat		Az ≤ 1. fokozatúig történő javulásig az adagolást átmenetileg fel kell függeszteni. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal való újraindítása mérlegelendő. 3. fokozatú toxicitás visszatérésekor a kezelés abbahagyása mérlegelendő.
4. fokozat		A kezelést abba kell hagyni.
Metabolikus események (pl. hyperglykaemia, dyslipidaemia)		2. fokozat		A dózis módosítása nem szükséges.
3. fokozat		Az adagolás átmeneti felfüggesztése szükséges. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal ismét elkezdhető.
4. fokozat		A kezelést abba kell hagyni.
Thrombocytopenia		2. fokozat (< 75, ≥ 50×109/l)		Az ≤ 1. fokozatig (≥ 75×109/l) történő javulásig az adagolást átmenetileg fel kell függeszteni. A kezelés ugyanazzal a dózissal ismét elkezdhető.
3. és 4. fokozat (< 50×109/l)		Az ≤ 1. fokozatúig (≥ 75×109/l) történő javulásig az adagolást átmenetileg fel kell függeszteni. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal ismét elkezdhető.
Neutropenia	2. fokozat (≥ 1×109/l)		A dózis módosítása nem szükséges.
3. fokozat (< 1, ≥ 0,5×109/l)		A ≤ 2. fokozatúig (≥ 1×109/l) történő javulásig az adagolást átmenetileg fel kell függeszteni. A kezelés ugyanazzal a dózissal ismét elkezdhető.
4. fokozat (< 0,5×109/l)		A ≤ 2. fokozatúig (≥ 1×109/l) történő javulásig az adagolást átmenetileg fel kell függeszteni. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal ismét elkezdhető.
Lázas neutropenia	3. fokozat		A ≤ 2. fokozatúig (≥ 1,25×109/l) történő javulásig és láztalanságig az adagolást átmenetileg fel kell függeszteni. A kezelés napi 5 mg‑os dózissal ismét elkezdhető.
4. fokozat		A kezelést abba kell hagyni.
1 A súlyossági fokozat meghatározása a National Cancer Institute (NCI) Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v3.0 alapján történt.

Különleges betegcsoportok

Idősek (≥ 65 év)

A dózis módosítása nem szükséges (lásd 5.2 pont).

Vesekárosodás

A dózis módosítása nem szükséges (lásd 5.2 pont).

Májkárosodás

• Enyhe májkárosodás (Child-Pugh A) – az ajánlott dózis 7,5 mg naponta.

• Közepesen súlyos májkárosodás (Child-Pugh B) – az ajánlott dózis 5 mg naponta.

• Súlyos májkárosodás (Child-Pugh C) – az Everolimus Vipharm csak abban az esetben ajánlott, ha az elérni kívánt előny felülmúlja a kockázatot. Ebben az esetben a napi 2,5 mg-os adagot tilos túllépni.

Ha a beteg hepatikus státusza (Child-Pugh) a kezelés alatt változik, az adagot módosítani kell (lásd még 4.4 és 5.2 pont).

Gyermekek és serdülők

Az Everolimus Vipharm biztonságosságát és hatásosságát 0‑18 éves gyermekek és serdülők esetében nem igazolták. Nincsenek rendelkezésre álló adatok.

Az alkalmazás módja

Az Everolimus Vipharm‑ot szájon át, naponta egyszer, minden nap ugyanabban az időpontban kell alkalmazni, mindig következetesen étkezéssel együtt vagy attól függetlenül (lásd 5.2 pont). Az Everolimus Vipharm tablettát egészben, egy pohár vízzel kell lenyelni. A tablettát nem szabad szétrágni vagy összetörni.

4.3 Ellenjavallatok

A készítmény hatóanyagával, egyéb rapamicin-származékkal vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Nem fertőzéses eredetű pneumonitis

A nem fertőzéses eredetű pneumonitis a rapamicin-származékok, köztük az everolimusz gyógyszercsoportjára jellemző hatás. Nem fertőzéses eredetű pneumonitisről (beleértve az interstitialis tüdőbetegséget is) gyakran számoltak be az everolimuszt szedő betegeknél (lásd 4.8 pont). Az esetek némelyike súlyos volt, és ritkán végzetes kimenetelű. A nem fertőzéses eredetű pneumonitis diagnózisára kell gondolni azoknál a betegeknél, akiknél nem specifikus légzőszervi panaszok és tünetek jelentkeznek, mint például a hypoxia, pleuralis folyadékgyülem, köhögés vagy dyspnoe, és akiknél a fertőzéses, neoplasticus és egyéb, nem gyógyszer által előidézett okokat a megfelelő vizsgálatok segítségével kizárták. A nem fertőzéses eredetű pneumonitis differenciáldiagnózisa esetén az opportunista fertőzéseket, például a pneumocystis jirovecii (carinii) pneumoniát (PJP, PCP) ki kell zárni (lásd „Fertőzések” alább). A betegeknek el kell mondani, hogy azonnal számoljanak be minden új vagy súlyosbodó légúti tünetről.

Azoknál a betegeknél, akiknél nem fertőzéses eredetű pneumonitisre gyanús radiológiai elváltozások alakulnak ki, és csak kevés tünetük van vagy tünetmentesek, az Everolimus Vipharm-kezelést dózismódosítás nélkül folytatni lehet. Amennyiben a tünetek közepesen súlyosak (2. fokozat) vagy súlyosak (3. fokozat), kortikoszteroidok alkalmazása lehet javallt, amíg a klinikai tünetek enyhülnek.

Azoknál a betegeknél, akiknél a nem fertőzéses eredetű pneumonitis kezelésére kortikoszteroidok alkalmazására van szükség, a pneumocystis jirovecii (carinii) pneumonia (PJP, PCP) profilaxisa mérlegelhető.

Fertőzések

Az everolimusz immunszuppresszív tulajdonságokkal rendelkezik, és a betegeket fogékonnyá teheti a bakteriális, gomba, vírus vagy protozoonok okozta fertőzésekkel, köztük az opportunista patogének okozta fertőzésekkel szemben (lásd 4.8 pont). Lokális és szisztémás fertőzéseket, köztük pneumoniát, más bakteriális fertőzéseket, invazív gombafertőzéseket, például aspergillosist, candidiasist vagy pneumocystis jirovecii (carinii) pneumoniát (PJP, PCP), valamint vírusfertőzéseket, köztük a hepatitis B vírus reaktiválódását írták le az everolimuszt szedő betegeknél. Ezeknek a fertőzéseknek egy része súlyos (pl. sepsishez, légzési vagy májelégtelenséghez vezető) és alkalmanként halálos kimenetelű volt.

Az orvosoknak és a betegeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy az Everolimus Vipharm szedése mellett fokozott a fertőzések kockázata. A már meglévő fertőzéseket megfelelően kezelni kell, és azoknak teljesen meg kell gyógyulniuk az Everolimus Vipharm-kezelés megkezdése előtt. Az Everolimus Vipharm szedése alatt figyelni kell a fertőzések okozta panaszokat és tüneteket. Ha fertőzést diagnosztizáltak, akkor azonnal megfelelő kezelést kell elkezdeni, és mérlegelni kell az Everolimus Vipharm-kezelés szüneteltetését vagy abbahagyását.

Ha invazív szisztémás gombafertőzést diagnosztizálnak, akkor az Everolimus Vipharm-kezelést azonnal és véglegesen abba kell hagyni, és a beteget megfelelő gombaellenes kezelésben kell részesíteni.

Pneumocystis jirovecii (carinii) pneumonia (PJP, PCP) eseteiről számoltak be az everolimuszt kapó betegeknél, melyek némelyike végzetes kimenetelű volt. A PJP/PCP kortikoszteroidok vagy egyéb immunszuppresszív szerek egyidejű alkalmazásához társulhat. Ha kortikoszteroidok vagy egyéb immunszuppresszív szerek egyidejű alkalmazása szükséges, a PJP/PCP profilaxisa mérlegelendő.

Túlérzékenységi reakciók

Az everolimusz mellett a következő, de nem csak ezekkel a tünetekkel manifesztálódó túlérzékenységi reakciókat észlelték: anaphylaxia, dyspnoe, kipirulás, mellkasi fájdalom vagy angiooedema (pl. a légutak vagy a nyelv feldagadása, légzési nehézséggel vagy anélkül) (lásd 4.3 pont).

Angiotenzin‑konvertáló enzim (ACE)-gátlók egyidejű alkalmazása

Az egyidejűleg ACE-gátlót (pl. ramipril) szedő betegeknél az angiooedema (pl. a nyelv vagy a légutak duzzanata légzési nehézséggel vagy anélkül) kockázata nőhet (lásd 4.5 pont).

Stomatitis

A stomatitis, beleértve a szájüreg kifekélyesedését és az oralis mucositist is, a leggyakrabban jelentett mellékhatás az everolimusszal kezelt betegeknél (lásd 4.8 pont). A stomatitis legtöbbször a kezelés első 8 hetében jelentkezik. Egy posztmenopauzás emlőrákban szenvedő, everolimusszal és exemesztánnal kezelt betegek egykaros vizsgálata arra utal, hogy a kezelés első 8 hete alatt egy alkoholmentes kortikoszteroid belsőleges oldat, szájvíz formájában történő adása csökkentheti a stomatitis előfordulási gyakoriságát és súlyosságát (lásd 5.1 pont). Ezért a stomatitis kezeléséhez hozzátartozhat a lokális kezelések profilaktikus és/vagy terápiás alkalmazása, mint például egy alkoholmentes kortikoszteroid belsőleges oldat, szájvíz formájában történő adása. Ugyanakkor az alkoholt, hidrogén-peroxidot, jódot és kakukkfüvet tartalmazó származékok alkalmazása kerülendő, mivel ezek súlyosbíthatják az állapotot. A gombák okozta fertőzések monitorozása és kezelése javasolt, különösen a szteroid-bázisú gyógyszerekkel kezelt betegeknél. Gombaellenes szerek a gombafertőzés diagnosztizálásáig nem alkalmazhatók (lásd 4.5 pont).

Veseelégtelenség esetei

Veseelégtelenség eseteit (beleeértve az akut veseelégtelenséget) észlelték everolimusszal kezelt betegekben, néha halálos kimenettel (lásd 4.8 pont). A vesefunkciót rendszeresen ellenőrizni kell, főként egyéb rizikófaktorok jelenléte esetén, melyek tovább ronthatják azt.

Laboratóriumi vizsgálatok és ellenőrzés

Veseműködés

A szérum kreatininszint rendszerint enyhe emelkedéséről, valamint proteinuriáról számoltak be (lásd 4.8 pont). Az Everolimus Vipharm-kezelés megkezdése előtt, majd azt követően rendszeres időközönként a veseműködés, ezen belül a vér karbamidnitrogénszint, a vizeletben lévő fehérje, vagy a szérum kreatininszint monitorozása javasolt.

Vércukor

A klinikai vizsgálatokban hyperglykaemiáról számoltak be (lásd 4.8 pont). Az Everolimus Vipharm‑kezelés megkezdése előtt, majd azt követően rendszeres időközönként az éhomi vércukorszint ellenőrzése javasolt. Gyakoribb ellenőrzés szükséges abban az esetben, ha az Everolimus Vipharm-ot olyan gyógyszerekkel adják együtt, amelyek hyperglykaemiát okozhatnak. Amikor lehetséges, az Everolimus Vipharm-kezelés elkezdése előtt a betegeknél optimálisan beállított vércukorszintet kell elérni.

Vérzsír

Dyslipidaemiáról (ide tartozik a hyperlipidaemia és hypertriglyceridaemia) számoltak be. Az Everolimus Vipharm-kezelés megkezdése előtt, majd azt követően rendszeres időközönként a vér koleszterin- és trigliceridszintjének ellenőrzése, valamint megfelelő gyógyszeres kezelés bevezetése javasolt.

Hematológiai paraméterek

A hemoglobinszint, a lymphocyta-, neutrophil- és thrombocytaszám csökkenéséről számoltak be (lásd 4.8 pont). Az Everolimus Vipharm-kezelés megkezdése előtt, majd azt követően rendszeres időközönként a teljes vérkép ellenőrzése javasolt.

Funkcionáló carcinoid tumorok

Egy randomizált, kettős vak, multicentrikus vizsgálatban funkcionáló carcinoid tumoros betegnél az everolimusz plusz depó oktreotid-kezelést hasonlították össze placebo plusz depó oktreotid-kezeléssel. A vizsgálat nem érte el az elődleges hatásossági végpontot (progressziómentes túlélés [PFS]), és a teljes túlélés (OS) időközi elemzése számszakilag a placebo plusz depó oktreotid kart helyezte előnybe. Ezért az everolimusz biztonságossága és hatásossága funkcionáló carcinoid tumorban szenvedő betegeknél nem nyert bizonyítást.

Gastrointestinalis vagy pulmonalis eredetű neuroendokrin tumorok prognosztikai faktorai

A nem funkcionáló gastrointestinalis vagy pulmonalis neuroendokrin tumorokban szenvedő, és jó kiindulási prognosztikai faktorú betegeknél, például akiknél az ileum a primer tumor kiindulási helye, és normálisak a kromogranin A-értékeik, vagy nincs csontérintettségük, az everolimusz kezelés elkezdése előtt individuális előny-kockázat értékelést kell végezni. A betegek azon alcsoportjában, akol a tumor elsődleges kiindulópontja az ileum volt, korlátozott mértékű PFS-előnyt jelentettek (lásd 5.1 pont).

Gyógyszerkölcsönhatások

CYP3A4- és/vagy a multidrug efflux pumpa P‑glikoprotein- (PgP) inhibitorok és -induktorok egyidejű alkalmazását kerülni kell. Ha a közepesen erős CYP3A4- és/vagy PgP‑inhibitorokkal vagy ‑induktorokkal történő egyidejű alkalmazás nem kerülhető el, a beteg klinikai állapotát szorosan monitorozni kell. Mérlegelni lehet az Everolimus Vipharm dózisának módosítását a becsült AUC‑érték alapján (lásd 4.5 pont).

Az erős CYP3A4‑/PgP-inhibitorokkal történő együttadás az everolimusz plazmakoncentrációjának nagymértékű emelkeldését eredményezi (lásd 4.5 pont). Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő adat adagolási ajánlások kidolgozására ebben a helyzetben. Ezért az Everolimus Vipharm és az erős inhibitorok együttes alkalmazása nem javasolt.

Gyógyszerinterakció lehetősége miatt az Everolimus Vipharm óvatossággal adandó együtt szűk terápiás indexű orális CYP3A4‑szubsztrátokkal. Amennyiben az Everolimus Vipharm adása szűk terápiás indexű orális CYP3A4‑szubsztrátokkal (pl. pimozid, terfenadin, asztemizol, ciszaprid, kinidin vagy ergot alkaloid-származékok) együtt történik, a beteget figyelni kell az orális CYP3A4‑szubsztrátok kísérőirataiban leírt mellékhatások irányában (lásd 4.5 pont).

Májkárosodás

Az everolimusz-expozíció enyhe (Child-Pugh A), közepesen súlyos (Child-Pugh B) és súlyos (Child‑Pugh C) májkárosodásban szenvedő betegekben nőtt (lásd 5.2 pont).

Az Everolimus Vipharm alkalmazása súlyosan májkárosodott (Child-Pugh C) betegekben csak akkor javasolt, ha a lehetséges előny felülmúlja a kockázatot (lásd 4.2 és 5.2 pont).

A májkárosodásban szenvedő betegeknél tapasztalt mellékhatások kezelésére vonatkozó dózismódosítások alátámasztására klinikai biztonságossági és hatásossági adatok még nincsenek.

Oltások

Az Everolimus Vipharm-kezelés alatt az élő vakcinák alkalmazását kerülni kell (lásd 4.5 pont).

Sebgyógyulási zavarok

A csökkent sebgyógyulási képesség a rapamicin-származékok, köztük az everolimusz csoporthatása. Ezért az Everolimus Vipharm perioperatív időszakban történő alkalmazásakor óvatosság ajánlott.

Laktóz

Ritkán előforduló, örökletes galaktóz-intoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz-galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

Sugárkezelési szövődmények

Komoly és súlyos sugárreakciókról (úgymint sugárzás okozta nyelőcsőgyulladásról, sugárzás okozta pneumonitisről és sugárzás okozta bőrsérülésről), beleértve a halálos eseteket is, számoltak be olyan esetekben, amikor az everolimuszt sugárkezelés közben vagy nem sokkal azt követően szedték. A besugárzás okozta toxicitás súlyosbodásának lehetősége miatt elővigyázatosság szükséges azoknál a betegeknél, akik a sugárkezeléshez közeli időben szednek everolimuszt.

Továbbá korábbi besugárzás okozta bőrreakció szindrómáról (radiation recall syndrome, RRS) is beszámoltak olyan, everolimuszt szedő betegeknél, akik korábban sugárkezelésben részesültek. RRS esetén az everolimusz-kezelés megszakítását vagy leállítását fontolóra kell venni.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Az everolimusz egy CYP3A4‑szubsztrát, és ugyanakkor szubsztrátja és közepesen erős inhibitora a PgP-nek is. Következésképpen az everolimusz felszívódását és azt követő eliminációját befolyásolhatják azok a készítmények, amelyek hatnak a CYP3A4-re és/vagy a PgP-re. In vitro az everolimusz a CYP3A4 kompetitív inhibitora és a CYP2D6 kevert inhibitora.

Egyes kiválasztott CYP3A4- és PgP‑inhibitorokkal és -induktorokkal való ismert és elméleti kölcsönhatások az alábbi, 2. táblázatban vannak felsorolva.

Az everolimusz-koncentrációkat emelő CYP3A4- és PgP-inhibitorok

A CYP3A4- és PgP-inhibitor vegyületek emelhetik az everolimusz koncentrációját a vérben azáltal, hogy csökkentik az everolimusz metabolizmusát vagy az intestinalis sejtekből történő effluxát.

Az everolimusz-koncentrációt csökkentő CYP3A4- és PgP-induktorok

A CYP3A4-et vagy a PgP-t indukáló hatóanyagok az everolimusz metabolizmusának vagy az intestinalis sejtekből történő effluxának a fokozásával csökkenthetik az everolimusz koncentrációját a vérben.

2. táblázat: Egyéb hatóanyagok hatása az everolimuszra

Kölcsönhatásonként csoportosított hatóanyagok	Kölcsönhatás – Everolimusz AUC-/Cmax‑változás Mértani középértékek aránya (észlelt tartomány)	Az egyidejű alkalmazásra vonatkozó ajánlások
Erős CYP3A4-/PgP‑inhibitorok
Ketokonazol	AUC 15,3‑szeres ↑-e (szélső értékek: 11,2‑22,5) Cmax 4,1‑szeres ↑-e (szélső értékek: 2,6‑7,0)	Az Everolimus Vipharm és az erős inhibitorok együttes alkalmazása nem javasolt.
Itrakonazol, pozakonazol, vorikonazol	Nem vizsgálták. Az everolimusz‑koncentrációk nagy növekedése várható.
Telitromicin, klaritromicin
Nefazodon
Ritonavir, atazanavir, szakvinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir
Közepesen erős CYP3A4-/PgP‑inhibitorok
Eritromicin	AUC 4,4‑szeres ↑-e (szélső értékek: 2,0‑12,6) Cmax 2,0‑szeres ↑-e (szélső értékek: 0,9‑3,5)	Elővigyázatosság szükséges, ha a közepesen erős CYP3A4‑inhibitorokkal vagy PgP‑inhibitorokkal történő együttes alkalmazás nem kerülhető el. Ha a betegnek közepesen erős CYP3A4- vagy PgP‑inhibitorokkal történő együttes alkalmazásra van szüksége, akkor mérlegelni lehet az adag napi 5 mg‑ra vagy napi 2,5 mg‑ra történő csökkentését. Mindazonáltal ezzel a dózismódosítással kapcsolatosan nincsenek klinikai adatok. Az egyének közötti variabilitás következtében a javasolt dózismódosítás lehet, hogy nem minden egyén esetében optimális, ezért a mellékhatások szoros monitorozása javasolt (lásd 4.2 és 4.4 pont). Ha a közepesen erős inhibitorral történő kezelést abbahagyják, akkor az Everolimus Vipharm adagjának az együttes alkalmazás megkezdése előtti adagra való visszatérése előtt egy legalább 2‑3 napos kimosódási periódussal kell számolni (a leggyakrabban használatos közepesen erős inhibitorok átlagos eliminációs ideje).
Imatinib	AUC 3,7‑szeres ↑-e Cmax 2,2‑szeres ↑-e
Verapamil	AUC 3,5‑szeres ↑-e (szélső értékek: 2,2‑6,3) Cmax 2,3‑szeres ↑-e (szélső értékek: 1,3‑3,8)
Ciclosporin, per os	AUC 2,7‑szeres ↑-e (szélső értékek: 1,5‑4,7) Cmax 1,8‑szeres ↑-e (szélső értékek: 1,3‑2,6)
Kannabidiol (P-gp-inhibitor)	AUC ↑ 2,5-szeres Cmax ↑ 2,5-szeres
Flukonazol	Nem vizsgálták. Megnövekedett expozíció várható.
Diltiazem
Dronedaron	Nem vizsgálták. Megnövekedett expozíció várható.
Amprenavir, fozamprenavir	Nem vizsgálták. Megnövekedett expozíció várható.
Grépfrútlé vagy egyéb, a CYP3A4/PgP-re ható ételek	Nem vizsgálták. Megnövekedett expozíció várható (a hatás nagymértékben változik).	A kombinációt kerülni kell.
Erős és közepesen erős CYP3A4-induktorok
Rifampicin	AUC 63% ↓-e (szélső értékek: 0‑80%) Cmax 58% ↓-e (szélső értékek: 10‑70%)	Az erős CYP3A4‑induktorok egyidejű alkalmazását kerülni kell. Ha a betegnek egy erős CYP3A4‑induktorral történő együttes alkalmazásra van szüksége, akkor mérlegelni kell az Everolimus Vipharm adagjának a napi 10 mg‑ról a legfeljebb napi 20 mg‑ra történő, az induktor alkalmazásának kezdetétől számított 4. és 8. napon végzett 5 mg‑onkénti vagy kisebb mértékben történő emelését. Előre láthatóan ez az Everolimus Vipharm adag olyan tartományba emeli az AUC-t, mint ami induktorok nélkül lenne észlelhető. Mindazonáltal ezzel a dózismódosítással kapcsolatosan nincsenek klinikai adatok. Ha az induktorral történő kezelést abbahagyják, akkor az Everolimus Vipharm adagjának az együttes alkalmazás megkezdése előtti adagra való visszatérése előtt egy legalább 3‑5 napos kimosódási periódussal kell számolni (az enzim‑deindukció reális ideje).
Dexametazon	Nem vizsgálták. Csökkent expozíció várható.
Karbamazepin, fenobarbitál, fenitoin	Nem vizsgálták. Csökkent expozíció várható.
Efavirenz, nevirapin	Nem vizsgálták. Csökkent expozíció várható.
Közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum)	Nem vizsgálták. Az expozíció nagymértékű csökkenése várható.	Everolimusz-kezelés ideje alatt nem szabad közönséges orbáncfű‑tartalmú készítményeket alkalmazni.

Hatóanyagok, melyek plazmakoncentrációját az everolimusz megváltoztathatja

In vitro eredmények alapján a napi 10 mg‑os per os adag után elért szisztémás koncentráció nem valószínű, hogy gátolná a PgP-t, CYP3A4-et és a CYP2D6-ot. Azonban a CYP3A4 és a PgP bélfalban történő gátlása nem zárható ki. Egy egészséges önkénteseken végzett interakciós vizsgálat azt mutatta, hogy a midazolám, egy szenzitív CYP3A‑szubsztrát szonda, everolimusszal történő orális együttadása a midazolám C_max értékének 25%‑os, valamint AUC_(0-inf) értékének 30%‑os emelkedését erdményezte. A hatás valószínűleg az intesztinális CYP3A4 everolimusz által történő gátlásának következménye. Ennél fogva az Everolimus Vipharm befolyásolhatja az orálisan egyidejűleg adott CYP3A4‑szubsztrátok biohasznosulását. Mindazonáltal, a szisztémásan adott CYP3A4‑szubsztrátok expozíciójára kifejtett klinikailag releváns hatás nem várható (lásd 4.4 pont).

Az everolimusz és a depó oktreotid együttes alkalmazása növelte az oktreotid C_min-ját. A növekedés mértani középértékeinek aránya1,47 (everolimusz/placebo). Előrehaladott neuroendokrin tumoros betegekben nem lehetett megállapítani az everolimuszra adott hatásossági válaszreakcióra kifejtett klinikailag jelentős hatást.

Everolimusz és exemesztán egyidejű alkalmazása az exemesztán C_min-ját 45%‑kal és C_2h-ját 64%‑kal emelte. Ugyanakkor a megfelelő, dinamikus egyensúlyi állapotú (4 hetes) ösztradiolszint a két terápiás karon nem tért el egymástól. A kombinációt kapó hormonreceptor‑pozitív, előrehaladott emlőrákos betegeknél nem észlelték az exemesztánnal összefüggő mellékhatások gyakoribbá válását. Az exemesztánszint emelkedésének valószínűleg nincs hatása a hatásosságra vagy a biztonságosságra.

Angiotenzin‑konvertáló enzim (ACE)‑gátlók egyidejű alkalmazása

Az egyidejűleg ACE‑gátlót (pl. ramipril) szedő betegeknél az angiooedema veszélye nőhet (lásd 4.4 pont).

Oltások

Az oltásra kialakuló immunreakció érintett lehet, és ezért lehet, hogy az Everolimus Vipharm-kezelés ideje alatt a vakcináció kevésbé hatékony. Az Everolimus Vipharm-kezelés alatt az élő vakcinák alkalmazását kerülni kell (lásd 4.4 pont). Élő vakcinákra példák: intranasalis influenza, kanyaró, mumpsz, rubeola, per os polio, BCG (Bacillus Calmette‑Guérin), sárgaláz, varicella és a TY21a tífusz vakcina.

Sugárkezelés

Everolimuszt kapó betegeknél a sugárkezelés okozta toxicitás súlyosbodását jelentették (lásd 4.4 és 4.8 pont).

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Fogamzóképes nők/Fogamzásgátlás férfiak és nők esetében

Fogamzóképes nőknek nagyon hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk (pl. orális, parenterális vagy nem ösztrogéntartalmú implantált hormonális fogamzásgátló módszer, progeszteron‑alapú fogamzásgátlók, hysterectomia, petevezeték‑elkötés, teljes absztinencia, barrier módszerek, méhen belüli eszköz [IUD] és/vagy női/férfi sterilizálás) amíg everolimuszt kapnak, és a kezelés befejezése után még legfeljebb 8 hétig. A férfibetegeket nem kell eltiltani a gyermeknemzéstől.

Terhesség

Terhes nőkön történő alkalmazásra nincs megfelelő adat az everolimusz tekintetében. Az állatokon végzett kísérletek reprodukciós toxicitási hatásokat mutattak, köztük embryotoxicitást és foetotoxicitást (lásd 5.3 pont). Emberben a potenciális veszély nem ismert.

Az Everolimus Vipharm terhesség alatti és fogamzásgátlást nem alkalmazó, fogamzóképes nőknél történő alkalmazása nem javasolt.

Szoptatás

Nem ismert, hogy az everolimusz kiválasztódik-e a humán anyatejbe. Patkányoknál azonban az everolimusz és/vagy annak metabolitjai átjutnak az anyatejbe (lásd 5.3 pont). Ezért az Everolimus Vipharm-ot szedő nők nem szoptathatnak a kezelés alatt és 2 hétig az utolsó adag után.

Termékenység

Az everolimusz lehetséges férfi és női fertilitást okozó hatása nem ismert, mindazonáltal nőbetegeknél amenorrhoeát (másodlagos amenorrhoeát és más menstruációs rendellenességeket) és társult luteinizáló hormon (LH)/folliculusstimuláló hormon (FSH) egyensúlyhiányt tapasztaltak. Nem‑klinikai eredmények alapján a férfi és női fertilitást az Everolimus Vipharm-kezelés károsíthatja (lásd 5.3 pont).

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Az Everolimus Vipharm kismértékben vagy közepes mértékben befolyásolhatja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy legyenek óvatosak, ha az Everolimus Vipharm-kezelés alatt fáradtságot észlelnek.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A biztonságossági profil összefoglalása

A biztonságossági profilt összesen 2879, az elfogadott indikációkban everolimusszal kezelt beteggel végzett, tizenegy vizsgálatból származó összesített adatok alapozzák meg, melyekből öt randomizált, kettős vak, placebokontrollos, III. fázisú vizsgálat, és hat nyílt elrendezésű, I. fázisú és II. fázisú vizsgálat volt.

Az összesített biztonságossági adatokból származó leggyakoribb mellékhatások (incidencia ≥ 1/10) csökkenő sorrendben: stomatitis, bőrkiütés, fáradtság, hasmenés, fertőzések, hányinger, étvágytalanság, anaemia, dysgeusia, pneumonitis, perifériás ödéma, hyperglykaemia, gyengeség, pruritus, testtömeg-csökkenés, hypercholesterinaemia, epistaxis, köhögés és fejfájás.

A leggyakoribb 3‑4. fokozatú mellékhatások (incidencia ≥ 1/100-tól < 1/10-ig) a stomatitis, anaemia, hyperglykaemia, fertőzések, fáradtság, hasmenés, pneumonitis, gyengeség, thrombocytopenia, neutropenia, dyspnoe, proteinuria, lymphopenia, vérzés, hypophosphataemia, bőrkiütés, hypertonia, pneumonia, emelkedett alanin‑aminotranszferáz‑szint (ALAT), emelkedett aszpartát‑aminotranszferáz‑szint (ASAT) és diabetes mellitus voltak. A fokozatok a 3.0-as és 4.03-as verziószámú CTCAE-t követik.

A mellékhatások táblázatos felsorolása

A 3. táblázat az összesített analízisből származó, összesített biztonságossági adatok alapján mutatja a mellékhatások előfordulási gyakoriságát. A mellékhatások MedDRA szervrendszeri csoportok és gyakorisági kategóriák szerint kerülnek felsorolásra. A gyakorisági kategóriák meghatározása az alábbi megállapodás szerint történt: nagyon gyakori (≥ 1/10); gyakori (≥ 1/100 – < 1/10); nem gyakori (≥ 1/1000 – < 1/100); ritka (≥ 1/10 000 – < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg). Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.

3. táblázat: A klinikai vizsgálatokban jelentett mellékhatások

Szervrendszer	Gyakoriság	Mellékhatás
Fertőző betegségek és parazitafertőzések	Nagyon gyakori	Fertőzéseka, *
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek	Nagyon gyakori	Anaemia
Gyakori	Thrombocytopenia, neutropenia, leukopenia, lymphopenia
Nem gyakori	Pancytopenia
Ritka	Tiszta vörösvértest‑aplasia
Immunrendszeri betegségek és tünetek	Nem gyakori	Túlérzékenység
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek	Nagyon gyakori	Étvágytalanság, hyperglycaemia, hypercholesterolaemia
Gyakori	Hypertriglyceridaemia, hypophosphataemia, diabetes mellitus, hyperlipidaemia, hypokalaemia, dehidráció, hypocalcaemia
Pszichiátriai kórképek	Gyakori	Insomnia
Idegrendszeri betegségek és tünetek	Nagyon gyakori	Dysgeusia, fejfájás
Nem gyakori	Ageusia
Szembetegségek és szemészeti tünetek	Gyakori	Szemhéjödéma
Nem gyakori	Conjunctivitis
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek	Nem gyakori	Pangásos szívelégtelenség
Érbetegségek és tünetek	Gyakori	Vérzésb, hypertonia, lymphoedemag
Nem gyakori	Kipirulás, mélyvénás trombózis
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek	Nagyon gyakori	Pneumonitisc, epistaxis, köhögés
Gyakori	Dyspnoea
Nem gyakori	Haemoptysis, tüdőembólia
Ritka	Akut respiratoricus distress szindróma
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	Nagyon gyakori	Stomatitisd, hasmenés, hányinger
Gyakori	Hányás, szájszárazság, hasi fájdalom, nyálkahártya-gyulladás, szájüregi fájdalom, dyspepsia, dysphagia
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek	Gyakori	Emelkedett aszpartát‑aminotranszferáz-szint, emelkedett alanin‑aminotranszferáz‑szint
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei	Nagyon gyakori	Bőrkiütés, pruritus
Gyakori	Száraz bőr, körömbetegség, enyhe alopecia, acne, erythema, onychoclasia, kéz-láb szindróma, bőrhámlás, bőrelváltozás
Ritka	Angioedema*
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei	Gyakori	Arthralgia
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek	Gyakori	Proteinuria*, emelkedett kreatininszint a vérben, veseelégtelenség *
Nem gyakori	Gyakori nappali vizeletürítés, akut veseelégtelenség*
A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek	Gyakori	Szabálytalan menstruációe
Nem gyakori	Amenorrhoeae*
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók	Nagyon gyakori	Fáradtság, gyengeség, perifériás ödéma
Gyakori	Láz
Nem gyakori	Nem szív eredetű mellkasi fájdalom, sebgyógyulási zavar
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei	Nagyon gyakori	Testtömeg-csökkenés
Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények	Nem ismertf	Korábbi besugárzás okozta bőrreakció szindróma (radiation recall syndrome, RRS), sugárkezelés okozta reakciók súlyosbodása
* Lásd még „Kiválasztott mellékhatások leírása” alpont a Minden, a „Fertőző betegségek és parazitafertőzések” szervrendszeri csoportba tartozó reakciót, beleértve a (gyakori) pneumoniát, húgyúti fertőzést, a (nem gyakori) bronchitist, herpes zostert, sepsist, abscessust és az opportunista fertőzések egyedülálló eseteit [pl. aspergillosis, candidiasis , pneumocystis jirovecii (carinii) pneumonia (PJP, PCP) és hepatitis B (lásd a 4.4 pontot is)] valamint a (ritka) vírusos myocarditist is. b Beleértve az egyesével nem felsorolt, különböző lokalizációkból eredő, különböző vérzéses eseményeket c Magában foglalja a (nagyon gyakori) pneumonitist, a (gyakori) interstitialis tüdőbetegséget, tüdőbeszűrődést) és a (ritka) pulmonalis alveolaris haemorrhagiát, pulmonalis toxicitást és alveolitist d Magában foglalja a (nagyon gyakori) stomatitist, a (gyakori) stomatitis aphthosát, szájnyálkahártya és a nyelv fekélyeit és a (nem gyakori) glossodyniát, glossitist e A gyakoriság az összesített adatokban szereplő, 10‑55 éves nők számán alapul f A forgalomba hozatal után észlelt mellékhatások f A mellékhatást a hozatalt követő jelentések alapján azonosították. A gyakoriságot az onkológiai vizsgálatok biztonságossági adataiból határozták meg.

Kiválasztott mellékhatások leírása

Klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követő spontán jelentésekben az everolimuszt összefüggésbe hozták a hepatitis B reaktiválódásának súlyos, köztük halálos kimenetelű eseteivel. A fertőzés immunszuppressziós időszakok alatti reaktiválódása előre várható esemény.

Klinikai vizsgálatokban és posztmarketing spontán bejelentésekben az everolimuszhoz veseelégtelenség esetei (beleértve a halálos kimenetelűeket is) és proteinuria társult. A vesefunkció folyamatos ellenőrzése javasolt (lásd 4.4 pont).

Klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követő spontán jelentésekben az everolimuszt amenorrhoea (másodlagos amenorrhoea és más menstruációs rendellenességek) eseteivel hozták összefüggésbe.

A klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követő spontán bejelentésekben az everolimusz pneumocystis jirovecii (carinii) pneumonia (PJP, PCP) eseteivel járt, melyek némelyike végzetes kimenetelű volt (lásd 4.4 pont).

A klinikai vizsgálatokban és a forgalomba hozatalt követő spontán bejelentésekben az ACE‑inhibitorokkal történő egyidejű alkalmazás során vagy anélkül angiooedemáról számoltak be.

Idősek

Az összesített biztonságossági adatgyűjtés során az everolimusszal kezelt betegek 37%‑a 65 éves vagy idősebb volt. Azon betegek száma, akiknél a gyógyszeres kezelést a mellékhatások miatt le kellett állítani, magasabb volt a 65 éves vagy idősebb betegeknél (20% vs. 13%). A leállításhoz vezető leggyakoribb mellékhatások a pneumonitis (beleértve az interstitialis tüdőbetegséget is), stomatitis, fáradtság és dyspnoe voltak.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Az embereken túladagolással kapcsolatban szerzett tapasztalatokról szóló beszámoló nagyon korlátozott. Legfeljebb 70 mg‑os egyszeri adagokat adtak, elfogadható akut tolerabilitással. Minden túladagolás esetén általános szupportív intézkedéseket kell kezdeni.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Daganatellenes szerek, egyéb citosztatikumok, protein‑kináz‑inhibitorok, ATC kód: L01EG02

Hatásmechanizmus

Az everolimusz egy szelektív mTOR- (emlős rapamicin-célpont – mammalian target of rapamycin) inhibitor. Az mTOR egy kulcsfontosságú szerin‑treonin‑kináz, amelynek aktivitása számos humán daganat esetén közismerten fokozott. Az everolimusz az intracelluláris FKBP‑12 fehérjéhez kötődik komplexet képezve, ami gátolja az mTOR‑komplex‑1 (mTORC1) aktivitását. Az mTORC1 jelátviteli út gátlása megakadályozza a fehérjék transzlációját és szintézisét az S6 riboszomális protein‑kináz és a sejtciklusban, az angiogenezisben és a glikolízisben résztvevő fehérjéket szabályozó eukarióta elongációs faktor 4E‑kötő fehérje (4EBP‑1) aktivitásának csökkentése révén. A S6K1 feltételezhetően foszforilálja az ösztrogén-receptor aktivációs funkció domain 1‑et, ami a ligandtól független receptoraktivációért felelős. Az everolimusz csökkenti a vascularis endothelialis növekedési faktor (VEGF) szintjét, ami a daganatban zajló angiogenezis folyamatát potenciálja. Az everolimusz a daganatsejt, az endothelsejtek, fibroblastok és az érfal‑simaizomsejtek növekedésének és proliferációjának erős inhibitora, valamint kimutatták, hogy in vivo és in vitro a szolid tumorokban csökkenti a glikolízist.

Klinikai hatásosság és biztonságosság

Hormonreceptor-pozitív előrehaladott emlőrák

A BOLERO‑2 (CRAD001Y2301-vizsgálat) az everolimusz+ exemesztán, illetve a placebo + exemesztán egy randomizált, kettős vak, multicentrikus, III. fázisú vizsgálata, amit olyan, posztmenopauzában lévő nőkkel végeztek, akiknél egy korábbi letrozol- vagy anasztrozol-kezelés után az ösztrogénreceptor-pozitív, HER2/neu-negatív, előrehaladott emlőrák recidívája vagy progressziója alakult ki. A randomizációt a hormonkezelés előtti dokumentált szenzitivitás és a visceralis metasztázis megléte szerint stratifikálták. A hormonkezelés előtti szenzitivitást vagy (1) az előrehaladott állapotú betegség legalább egy, korábbi hormonkezeléstől kialakult, dokumentált kedvező klinikai hatásával (teljes remisszió [CR], részleges remisszió [PR], állapotstabilizálódás ≥ 24 hétig) vagy (2) a recidíva előtti legalább 24 hónapos adjuváns hormonkezeléssel definiálták.

A vizsgálat elsődleges végpontja a vizsgálatot végző értékelésén (helyi radiológiai vizsgálat) alapuló, a RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors – válaszadást értékelő kritériumok szolid tumoros betegeknél) szerinti progressziómentes túlélés (PFS) volt. A szupportív PFS-analízisek egy független, központi radiológiai felülvizsgálaton alapultak.

A másodlagos végpontok közé tartozott a teljes túlélés (OS), az objektív válaszadási arány, a klinikailag kedvező hatás aránya, a biztonságosság, az életminőségben bekövetkező változás (QoL), valamint az ECOG PS (Eastern Cooperative Oncology Group teljesítmény státusz) romlásáig eltelt idő.

Összesen 724 beteget randomizáltak 2:1 arányban a kombinált everolimusz (napi 10 mg) + exemesztán (napi 25 mg) (n = 485) vagy a placebo + exemesztán karra (napi 25 mg) (n = 239). A végső OS analíziskor az everolimusz-kezelés medián időtartama 24,0 hét volt (szélsőértékek 1,0‑199,1 hét). Az exemesztán-kezelés medián időtartama az everolimusz + exemesztánt kapó betegeknél hosszabb volt, 29,5 hét (1,0 – 199,1), mint a placebo + exemesztánt kapóknál, 14,1 hét (1,0–156,0).

Az elsődleges végpontra vonatkozó hatásossági eredményeket a végső PFS‑analízisből nyerték (lásd 4. táblázat és 1. ábra). A placebo + exemesztán karon lévő betegek a progresszió időpontjában nem léptek át az everolimusz karra.

4. táblázat: BOLERO‑2 – Hatásossági eredmények

Analízis	Everolimusza n = 485	Placeboa n = 239	Relatív hazárd	p‑érték
A progressziómentes túlélés medián időtartama (hónap) (95%‑os CI)
A vizsgálatot végző által végzett radiológiai értékelés	7,8 (6,9–8,5)	3,2 (2,8–4,1)	0,45 (0,3,8–0,54)	< 0,0001
Független radiológiai értékelés	11,0 (9,7–15,0)	4,1 (2,9–5,6)	0,38 (0,31–0,8)	< 0,0001
A teljes túlélés medián időtartama (hónap) (95%‑os CI)
A teljes túlélés medián időtartama	31,0 (28,0–34,6)	26,6 (22,6–33,1)	0,89 (0,73–1,10)	0,1426
Legjobb teljes válaszreakció (%) (95%‑os CI)
Objektív válaszadási arányb	12,6% (9,8–15,9)	1,7% (0,5–4,2)	n/ad	< 0,0001e
Klinikailag kedvező hatás arányac	51,3% (46,8–55,9)	26,4% (20,9–32,4)	n/ad	< 0,0001e
a Plusz exemesztán b Objektív válaszadási arány = a teljes vagy részleges remissziót mutató betegek aránya c Klinikailag kedvező hatás aránya = a teljes vagy részleges remissziót vagy ≥ 24 hetes állapotstabilizálódást mutató betegek aránya d Nem értelmezhető e p-értéket a Cochran‑Mantel‑Haenszel‑féle egzakt próbával, a Cochran‑Armitage‑féle permutációs teszt stratifikált verziójának alkalmazásával nyerték.

1. ábra: BOLERO‑2 – Kaplan–Meier-féle progressziómentes túlélési görbék (a vizsgálatot végző által végzett radiológiai felülvizsgálat)

A kezelés PFS-re gyakorolt becsült hatását a PFS-nek a vizsgálatot végző értékelésenkénti tervezett alcsoport‑analízise igazolta. Az everolimusz + exemesztán mellett az összes elemzett alcsoport (kor, a korábbi hormonkezelésre való szenzitivitás, az érintett szervek száma, a kezelés megkezdésekor csak a csontokban lévő léziók státusza, valamint a visceralis metasztázisok jelenléte és a fő demográfiai és prognosztikai alcsoportok) esetén pozitív terápiás hatást észleltek, és a placebo + exemesztán‑kezeléshez viszonyított relatív hazárd 0,25‑0,60 közé esett.

A QLQ‑C30 életminőségi kérdőív funkcionális domén pontszámok romlásáig (≥ 5%) eltelt medián időtartamban nem volt különbség a két terápiás kar esetén.

A BOLERO-6 (CRAD001Y2201-vizsgálat) egy három karos, randomizált, nyílt elrendezésű, II. fázisú vizsgálat, melyben az exemesztánnal kombinált everolimusz-kezelést, az önmagában adott everolimuszt és a kapecitabint hasonlították össze olyan, postmenopausában lévő nők kezelésében, akik egy korábban alkalmazott letrozol- vagy anasztrazol-kezelést követően recurráló vagy progrediáló, ösztrogénreceptor pozitív, HER2/neu negatív, lokálisan előrehaladott, recidíváló vagy metasztatizáló emlőrákban szenvedtek.

A vizsgálat elsődleges célja a relatív hazárd és a progressziómentes túlélés felmérése volt az everolimusz + exemesztán, illetve az önmagában adott everolimusz esetén. A legfontosabb másodlagos cél a relatív hazárd és a progressziómentes túlélés felmérése volt az everolimusz + exemesztán kezeléssel, összehasonlítva a kapecitabin kezeléssel.

További másodlagos célok közé tartozott a teljes túlélés, az objektív válaszadási arány, a kedvező klinikai hatás ráta, a biztonságosság, az ECOG teljesítmény romlásáig eltelt idő, az életminőség romlásáig eltelt idő, és a kezeléssel való elégedettség (TSQM). Formális statisztikai összehasonlítást nem terveztek.

Összesen 309 beteget randomizáltak 1:1:1 arányban az everolimusz (napi 10 mg) + exemesztán (napi 25  mg) kombinációs karra (n = 104), az önmagában adott everolimusz-karra (napi 10 mg) (n = 103) vagy kapecitabin-karra (1250 mg/m² dózis naponta kétszer, 2 hétig, amit egy hét szünet követ, 3 hetes ciklus) (n = 102). Az adatok lezárásának időpontjában a kezelés medián időtartama 27,5 hét volt (szélső értékek: 2,0-165,7) az everolimusz + exemesztán karon, 20 hét volt (1,3-145,0) az everolimusz karon, és 26,7 hét volt (1,4-177,1) a kapecitabin karon.

A helyi, vizsgálatot végző értékelése alapján megfigyelt 154, progressziómentes túlélés esemény alapján végzett végső PFS-analízis eredményei azt mutatták, hogy a becsült relatív hazárd 0,74 (90%-os CI: 0,57-0,97) az everolimusz + exemesztán kar javára, az everolimusz karhoz képest. A medián progressziómentes túlélés 8,4 hónap (90%-os CI: 6,6-9,7), illetve 6,8 hónap volt (90%-os CI: 5,5-7,2).

2. ábra BOLERO-6 Kaplan–Meier-féle progressziómentes túlélési görbék (a vizsgálatot végző által végzett radiológiai felülvizsgálat)

A legfontosabb másodlagos végpont, a progressziómentes túlélés esetén a becsült relatív hazárd 1,26 volt (90%-os CI: 0,96-1,66), ami a kapecitabinnak kedvezett az everolimusz + exemesztán kombinált karral szemben, a megfigyelt, összesen 148 progressziómentes túlélés esemény alapján.

A teljes túlélés másodlagos végpontra vonatkozó eredmények nem voltak konzisztensek a progressziómentes túlélés elsődleges végpont eredményeivel, és a megfigyelt tendencia az everolimusz monoterápiás karnak kedvezett. A teljes túlélés összehasonlítására vonatkozó becsült relatív hazárd az everolimusz + exemesztán karhoz viszonyított everolimusz kar esetén 1,27 volt (90%-os CI: 0,95-1,70). A teljes túlélés összehasonlítására vonatkozó becsült relatív hazárd a kapecitabin karhoz viszonyított everolimusz + exemesztán kombinált kar esetén 1,33 volt (90%-os CI: 0,99-1,79).

Előrehaladott, pancreas eredetű neuroendokrin tumorok (pNET)

A RADIANT‑3 (CRAD001C2324-vizsgálat) egy III. fázisú, multicentrikus, randomizált, kettős vak vizsgálat, amelyben az előrehaladott pNET-ben szenvedő betegeknél az everolimusz + legjobb szupportív kezelést hasonlították össze a placebo + legjobb szupportív kezeléssel. A progressziómentes túlélés (PFS) medián időtartamának 2,4‑szeres megnyúlásával (11,04 hónap, versus 4,6 hónap) igazolta az everolimusz placebóval szembeni, statisztikailag szignifikáns klinikailag kedvező hatását (HR: 0,35; 95%‑os CI: 0,27, 0,45; p< 0,0001) (lásd 5. táblázat és 3. ábra).

A RADIANT‑3 vizsgálatban olyan betegek vettek részt, akinek jól és közepesen differenciált, előrehaladott pNET-jük volt, és akiknek a betegsége az előző 12 hónapban progrediált. A legjobb szupportív kezelés részeként a szomatosztatin‑analógokkal végzett kezelés megengedett volt.

A vizsgálat elsődleges végpontja a progressziómentes túlélés RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors – válaszadást értékelő kritériumok szolid tumoros betegeknél) által történő értékelése volt. Az igazolt radiológiai progressziót követően a vizsgálatot végző nyílttá tehette a betegek kezelését. Azok, akiket placebóra randomizáltak, ezután nyílt elrendezésben kaphattak everolimuszt.

A másodlagos végpontok közé tartozott az objektív válaszadási arány, a remisszió időtartama és a teljes túlélés (OS).

Összesen 410 beteget randomizáltak 1:1 arányban vagy napi 10 mg everolimuszra (n = 207) vagy placebóra (n = 203). A demográfiai jellemzők kellő egyensúlyban voltak (medián életkor 58 év, 55% férfi, 78,5% fehér). Mindkét karon a betegek 58%‑a kapott korábban szisztémás kezelést. A vak vizsgálati kezelés medián időtartama 37,8 hét volt (szélsőértékek 1,1‑129,9 hét) az everolimuszt kapó, és 16,1 hét (szélsőértékek 0,4‑147,0 hét) a placebót kapó betegek esetében.

A betegség progresszióját vagy a vizsgálat nyílttá tételét követően a 203, kezdetben placebóra randomizált betegből 172 (84,7%) átkerült a nyílt everolimusz-kezelésbe. A nyílt kezelés medián időtartama 47,7 hét volt az összes beteg esetén. Az 53, everolimuszra randomizált, majd nyílt elrendezésű everolimusz-kezelésre váltott beteg esetében 67,1 hét, a 172, placebóra randomizált, majd nyílt elrendezésű everolimusz-kezelésre váltott beteg esetén 44,1 hét volt.

5. táblázat: RADIANT‑3 – hatásossági eredmények

Populáció	Everolimusz n = 207	Placebo n = 203	Relatív hazárd (95%‑os CI)	p‑érték
A progressziómentes túlélés medián időtartama (hónap) (95%‑os CI)
A vizsgálatot végző által végzett radiológiai értékelés	11,04 (8,41‑13,86)	4,60 (3,06‑5,39)	0,35 (0,27‑0,45)	< 0,0001
Független radiológiai értékelés	13,67 (11,17‑18,79)	5,68 (5,39‑8,31)	0,38 (0,28‑0,51)	< 0,0001
Medián teljes túlélés (hónap) (95%‑os CI)
Medián teljes túlélés	44,02 (35,61‑51,75)	37,68 (29,14‑45,77)	0,94 (0,73‑1,20)	0,300

3. ábra: RADIANT‑3 – Kaplan–Meier‑féle progressziómentes túlélési görbék (vizsgálói radiológiai áttekintés)

Gastrointestinalis vagy pulmonalis eredetű, előrehaladott neuroendok rin tumorok

A RADIANT‑4 (CRAD001T2302-vizsgálat), az everolimusz + legjobb szupportív kezelést (best supportive care – BSC), illetve a placebo + legjobb szupportív kezelést összehasonlító randomizált, kettős vak, multicentrikus, III. fázisú vizsgálatot olyan jól differenciált (1. fokozat vagy 2. fokozat), gastrointestinalis vagy pulmonalis eredetű, előrehaladott, nem funkcionáló neuroendokrin tumorokban szenvedő betegeknél végezték, akiknek az anamnézisében nem szerepelt carcinoid szindróma, és nem voltak carcinoid szindrómával összefüggő, aktív tüneteik sem.

A vizsgálat elsődleges végpontja a független radiológiai vizsgálaton alapuló, a RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors – válaszadást értékelő kritériumok szolid tumoros betegeknél) szerinti progressziómentes túlélés (PFS) volt. A szupportív progressziómentes túlélés analízis a helyi, vizsgálatot végző személy által végzett felülvizsgálaton alapult. A másodlagos végpontok közé tartozott a teljes túlélés (overall survival – OS), a teljes válaszadási arány, a legalább stabil betegséget elérők aránya, a biztonságosság, az életminőségben bekövetkezett változás (FACT‑G), valamint a World Health Organisation teljesítmény státuszban (WHO PS) bekövetkezett romlásig eltelt idő.

Összesen 302 beteget randomizáltak 2:1 arányban vagy everolimuszra (napi 10 mg) (n = 205) vagy placebóra (n = 97). A demográfiai jellemzők és a betegség jellemző tulajdonságai általában egyensúlyban voltak (medián életkor 63 év [szélsőértékek 22–86], 76% fehér bőrű, a kórelőzményben szomatosztatin-analógok [SSA] alkalmazása szerepel). A vak elrendezésű kezelés medián időtartama 40,4 hét volt az everolimuszt kapó betegeknél és 19,6 hét volt a placebót kapóknál. A PFS elsődleges elemzése után 6 beteg tért át a placebokarról everolimusz nyílt elrendezés szerinti alkalmazására.

A független radiológiai értékelés szerinti PFS elsődleges végpont esetén a hatásossági eredményeket a progressziómentes túlélés végső analíziséből nyerték (lásd 6. táblázat és 4. ábra). A vizsgáló által végzett radiológiai értékelés szerinti PFS-re vonatkozó hatásossági eredményeket a teljes túlélés végső analíziséből nyerték (lásd 6. táblázat).

6. táblázat: RADIANT‑4 – Progressziómentes túlélés eredményei

Populáció	Everolimusz n = 205	Placebo n = 97	Relatív hazárd (95%‑os CI)	p‑értéka
A progressziómentes túlélés medián időtartama (hónap) (95%‑os CI)
Független radiológiai értékelés	11,01 (9,2‑13,3)	3,91 (3,6‑7,4)	0,48 (0,35‑0,67)	< 0,0001
A vizsgálatot végző által végzett radiológiai értékelés	14,39 (11,24‑17,97)	5,45 (3,71‑7,39)	0,40 (0,29‑0,55)	< 0,0001
a Az 1‑oldalas p‑érték egy stratifikált lograng-próbából származik.

4. ábra: RADIANT‑4 – Kaplan–Meier‑féle progressziómentes túlélési görbék (független radiológiai felülvizsgálat)

A szupportív analízisekben pozitív terápiás hatást figyeltek meg minden alcsoportban, kivéve azoknak a betegeknek az alcsoportját, akiknél az ileum a primer tumor kiindulási helye (Ileum: HR = 1,22 [95%‑os CI: 0,56–2,65]; Nem ileum: HR = 0,34 [95%‑os CI: 0,22‑0,54]; Tüdő: HR = 0,43 [95%‑os CI: 0,24‑0,79]) (lásd 4. ábra).

5. ábra: RADIANT‑4 – A progressziómentes túlélés eredményei, előre meghatározott beteg alcsoportok s zerint (független radiológiai felülvizsgálat)

*Nem ileum: gyomor, colon, rectum, appendix, coecum, duodenum, jejunum, ismeretlen primer eredetű carcinoma és egyéb gastrointestinalis eredet

ULN: a normálérték felső határa

CgA: Kromogranin A

NSE: Neuronspecifikus enoláz

A relatív hazárd a stratifikált Cox-modellből került számításra.

A teljes túlélés (OS) végső elemzésében nem mutatkozott statisztikailag szignifikáns különbség azon betegek között, akik everolimuszt, illetve akik placebót kaptak a vizsgálat vak elrendezésű kezelési szakaszában (HR = 0,90 [95%-os CI: 0,66–1,22]).

A két kar között nem észleltek különbséget a WHO teljesítmény-státuszban bekövetkezett definitív romlásig (HR = 1,02; [95%-os CI: 0,65–1,61]) eltelt időben, valamint az életminőség definitív romlásáig (FACT-G összpontszám) eltelt időben (HR = 0,74; [95%-os CI: 0,50–1,10]).

Előrehaladott vesesejtes carcinoma

A RECORD‑1 (CRAD001C2240-vizsgálat), egy III. fázisú nemzetközi, multicentrikus, randomizált, kettős vak vizsgálatban a legjobb szupportív kezeléssel kiegészített napi 10 mg everolimuszt és placebót hasonlították össze olyan, metasztatizáló vesesejtes carcinomában szenvedő betegeknél, akiknél a betegség a VEGFR‑TKI-kezelés (vascularis endothelialis növekedési faktor-receptor tirozin‑kináz-inhibitor) (szunitinib, szorafenib vagy a szunitinib és a szorafenib együtt) során vagy azt követően progrediált. Korábbi bevacizumab- és alfa‑interferon‑kezelés is megengedett volt. A betegeket a Memorial Sloan‑Kettering Cancer Center (MSKCC) prognosztikai pontrendszere (kedvező vs. intermedier vs. rossz prognózisú csoport) és a korábbi daganatellenes kezelés alapján (1 vs. 2 korábbi VEGFR‑TKI) osztályozták.

Az elsődleges végpont a RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours – szolid tumorok válaszreakciójának értékelési kritériumai) segítségével dokumentált, valamint egy vakon végzett, független, központi értékelés által megállapított progressziómentes túlélés volt. A másodlagos végpontok közé tartozott a biztonságosság, a daganat objektív válaszadási aránya, a teljes túlélés, a betegséggel összefüggő tünetek és az életminőség. Radiológiailag igazolt progresszió után a vizsgálatot végző befejezhette a vak fázist: azok a betegek, akiket placebóra randomizáltak, innentől nyíltan napi 10 mg everolimuszt kaphattak. A Független adatellenőrző bizottság (Independent Data Monitoring Committee) az elsődleges végpont teljesülése miatt a második időközi analízis elvégzésekor a vizsgálat befejezését javasolta.

Összesen 416 beteget randomizáltak 2:1 arányban everolimusz- (n = 277) vagy placebo-kezelésre (n = 139). A demográfiai jellemzők kellő mértékben hasonlóak voltak (összesített medián életkor [61 év; szélsőértékek 27‑85], 78% férfi, 88% fehér bőrű, korábbi VEGFR‑TKI-kezelések száma [1‑74%, 2‑26%]). A vak vizsgálati kezelés medián időtartama 141 nap volt (szélsőértékek 19‑451 nap) az everolimuszt kapó, és 60 nap (szélsőértékek 21‑295 nap) a placebót kapó betegek esetében.

A progressziómentes túlélés, mint elsődleges végpont tekintetében az everolimusz felülmúlta a placebót, és statisztikailag szignifikánsan, 67%‑kal csökkentette a progresszió vagy a halálozás kockázatát (lásd 7. táblázat és 5. ábra).

7. táblázat: RECORD‑1 – Progressziómentes túlélési eredmények

Populáció	n	Everolimusz n = 277	Placebo n = 139	Relatív hazárd (95%‑os CI)	p‑érték
		Medián progressziómentes túlélés (hónap) (95%‑os CI)
Primer analízis
Összes (vakon végzett, független, központi értékelés)	416	4,9 (4,0‑5,5)	1,9 (1,8‑1,9)	0,33 (0,25‑0,43)	< 0,0001a
Szupportív/szenzitivitási analízisek
Összes (a vizsgálatot végző által végzett helyi értékelés)	416	5,5 (4,6‑5,8)	1,9 (1,8‑2,2)	0,32 (0,25‑0,41)	< 0,0001a
MSKCC-prognosztikai pontrendszer (vakon végzett független központi értékelés – blinded independent central review)
Kedvező prognózis	120	5,8 (4,0‑7,4)	1,9 (1,9‑2,8)	0,31 (0,19‑0,50)	< 0,0001
Intermedier prognózis	235	4,5 (3,8‑5,5)	1,8 (1,8‑1,9)	0,32 (0,22‑0,44)	< 0,0001
Rossz prognózis	61	3,6 (1,9‑4,6)	1,8 (1,8‑3,6)	0,44 (0,22‑0,85)	0,007
a Stratifikált log‑rank‑próba

6. ábra: RECORD‑1 – Kaplan–Meier-féle progresszió-mentes túlélési görbék (független központi áttekintés)

A 6 hónapos progressziómentes túlélési arány 36% volt az everolimusz-kezelés esetén, míg placebo mellett csak 9%.

A daganat igazolt objektív válaszreakcióját 5 everolimuszt kapó betegnél észlelték (2%), miközben ezt egyetlen placebót kapó betegnél sem tapasztalták. Tehát a progressziómentes túlélésben bekövetkező javulás főként abból a betegpopulációból ered, amelyben a betegség stabilizálódik (ez az everolimusz‑kezelést kapó csoport 67%‑ának felel meg).

Nem észlelték a teljes túlélés kezeléssel összefüggő, statisztikailag szignifikáns javulását (relatív hazárd: 0,87; konfidencia intervallum: 0,65‑1,17; p = 0,177). A placebóra randomizált betegeknek a betegség progresszióját követően a nyílt everolimusz-kezelési karra történő átirányítása meghiúsította, hogy a teljes túlélésben megmutatkozó, a kezeléssel összefüggő bármilyen különbséget ki lehessen mutatni.

Egyéb vizsgálatok

A stomatitis a leggyakrabban jelentett mellékhatás az everolimusszal kezelt betegeknél (lásd 4.4 és 4.8 pont). Egy, a forgalomba hozatalt követően, előrehaladott emlőrákban szenvedő, posztmenopauzában lévő nőkkel (n = 92) folytatott egykaros vizsgálatban a stomatitis előfordulási gyakoriságának és súlyosságának csökkentése érdekében az everolimusz-kezelés (napi 10 mg) és az exemesztán-kezelés (napi 25 mg) elkezdésekor, a kezelés első 8 hetében lokális kezelésként dexametazon 0,5 mg/5 ml alkoholmentes belsőleges oldatot adtak naponta 4-szer, szájvíz formájában. A ≥ 2. fokozatú stomatitis előfordulási gyakorisága a 8. héten 2,4% volt (n = 2/85 értékelhető beteg), ami alacsonyabb volt annál, amit korábban tapasztaltak. Az 1. fokozatú stomatitis előfordulási gyakorisága 18,8% volt, (n = 16/85), és 3. vagy 4. fokozatú stomatitisről nem számoltak be. A vizsgálat általános biztonságossági profilja összhangban volt az everolimusz onkológiai és sclerosis tuberosa komplex (TSC) esetén történő felhasználása során megállapított általános biztonságossági profillal, kivéve, hogy kismértékben magasabb volt az oralis candidiasis gyakorisága, amiről a betegek 2,2%‑ánál számoltak be (n = 2/92).

Gyermekek és serdülők

Az Európai Gyógyszerügynökség a gyermekek esetén minden korosztálynál eltekint az everolimusz tartalmú referencia gyógyszer vizsgálati eredményeinek benyújtási kötelezettségétől a pancreas eredetű neuroendokrin tumorok, a mellkasi eredetű neuroendokrin tumorok és a vesesejtes carcinoma indikációkban (lásd 4.2 pont – Gyermekek és serdülők).

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás

Az előrehaladott szolid tumoros betegeknél az 5 mg vagy 10 mg everolimusz éhgyomorra vagy egy könnyű, zsírmentes étkezést követően történő naponkénti bevétele után az everolimusz csúcskoncentráció (C_max) kialakulásának medián időtartama 1 óra volt. A C_max az 5 és 10 mg között a dózissal arányos. Az everolimusz a PgP szubsztrátja és közepes fokú inhibitora.

A táplálék hatása

Egészséges egyéneknél a magas zsírtartalmú étkezés a 10 mg everolimusz szisztémás expozícióját (az AUC alapján mérve) 22%‑kal és a plazma csúcskoncentrációt, a C_max-ot 54%‑kal csökkentette. A kevés zsírt tartalmazó étkezés az AUC-t 32%‑kal, a C_max-ot pedig 42%‑kal csökkentette. A tápláléknak azonban nincs nyilvánvaló hatása a posztabszorpciós fázis koncentráció‑idő profiljára.

Eloszlás

Az everolimusz vér – plazma aránya, ami az 5‑5000 ng/ml-es tartományban koncentrációfüggő, 17%‑73%. A teljes vérben lévő everolimusz-koncentráció kb. 20%‑a a napi 10 mg everolimuszt kapó daganatos betegekben a plazmában különül el. A plazmafehérje‑kötődés mind az egészséges egyéneknél, mind a közepes fokú májkárosodásban szenvedő betegeknél kb. 74%. Az előrehaladott szolid tumoros betegeknél a V_d 191 liter volt a látszólagos centrális kompartmentben és 517 liter volt a látszólagos perifériás kompartmentben.

Biotranszformáció

Az everolimusz egy CYP3A4- és PgP‑szubsztrát. Szájon át történő adagolást követően az emberi vérben az everolimusz a fő keringő komponens. Az emberi vérben az everolimusz hat fontosabb metabolitját mutatták ki, köztük három monohidroxilált metabolitot, két hidrolizált nyílt láncú metabolitot, valamint egy everolimusz foszfatidilkolin‑konjugátumot. Ezeket a metabolitokat a toxicitási vizsgálatokhoz használt állatfajokban is kimutatták, és azt is igazolták, hogy az everolimuszhoz képest mintegy százszor kevésbé hatékonyak. Ebből következik, hogy az everolimuszt tartják a teljes farmakológiai aktivitás döntő részéért felelős vegyületnek.

Elimináció

Előrehaladott szolid tumoros betegeknél az everolimusz átlagos orális clearance‑e (CL/F) napi 10 mg‑os dózis adását követően 24,5 l/óra volt. Az everolimusz átlagos eliminációs felezési ideje kb. 30 óra.

Daganatos betegekkel specifikus exkréciós vizsgálatokat nem végeztek. Azonban vannak transzplantált betegekkel végzett vizsgálatokból rendelkezésre álló adatok. Egyetlen adag izotóppal jelölt everolimusz és ciklosporin együttes alkalmazását követően a radioaktivitás 80%‑a a székletből volt visszanyerhető, míg 5%‑a a vizeletben választódott ki. Az anyavegyület nem volt kimutatható sem a vizeletben sem a székletben.

A dinamikus egyensúlyi állapot farmakokinetikája

Az everolimusz előrehaladott szolid tumoros betegeknek történő adását követően dinamikus egyensúlyi állapotban az AUC_0-τ az 5 és 10 mg közötti napi dózistartományban a dózissal arányos volt. A dinamikus egyensúlyi állapot 2 héten belül kialakult. A C_max 5 és 10 mg között a dózissal arányos. A t_max az adagolást követően 1‑2 órával kialakul. Dinamikus egyensúlyi állapotban jelentős összefüggés volt az AUC_0-τ és az adagolás előtti minimális koncentráció között.

Különleges betegcsoportok

Májkárosodás

Az everolimusz biztonságosságát, tolerabilitását és farmakokinetikáját az everolimusz tabletta egyetlen per os adagjával végzett két vizsgálattal értékelték olyan 8, illetve 34 vizsgálati alanynál, akiknek a normális májműködésű alanyokhoz képest beszűkült májfunkciójuk volt.

Az első vizsgálatban a 8, közepes mértékben (Child-Pugh B stádium) károsodott májműködésű betegnél az everolimusz AUC-értéke a 8, normál májfunkciójú betegéhez képest a duplája volt.

A második vizsgálatban a 34, különböző mértékben károsodott májműködésű betegnél az egészséges alanyokhoz viszonyítva az expozíció (vagyis az AUC_0-inf) az enyhén (Child-Pugh A stádium), a közepes mértékben (Child-Pugh B stádium) és a súlyos mértékben (Child-Pugh C stádium) károsodott májműködésű betegeknél sorrendben az 1,6-szeresére, a 3,3-szeresére és a 3,6-szeresére nőtt.

A májkárosodásban szenvedő betegeknél a többszöri adagolás farmakokinetikai jellemzőinek szimulációja alátámasztja a Child-Pugh stádiumuk alapján történő adagolási ajánlásokat.

A két vizsgálat eredményei alapján a májkárosodásban szenvedő betegek esetén a dózis módosítása javasolt (lásd 4.2 és 4.4 pont).

Vesekárosodás

Százhetven, előrehaladott szolid tumoros beteg populációs farmakokinetikai elemzése során nem észlelték, hogy a kreatinin‑clearance (25‑178 ml/perc) jelentős hatást gyakorolna az everolimusz orális clearance-ére (CL/F). A transzplantációt követő vesekárosodás (kreatinin‑clearance tartomány: 11‑107 ml/perc) a transzplantált betegeknél nem befolyásolta az everolimusz farmakokinetikáját.

Idősek

Egy, daganatos betegek bevonásával végzett populációs farmakokinetikai vizsgálatban nem állapítottak meg az életkorral összefüggő (27‑85 év) szignifikáns hatást az everolimusz oralis clearance-ére.

Etnikai hovatartozás

Az orális clearance (CL/F) a hasonló májműködésű japán és a fehér daganatos betegeknél hasonló. Populációs farmakokinetikai elemzések alapján a CL/F a feketebőrű transzplantált betegeknél átlagosan 20%‑kal magasabb.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Az everolimusz preklinikai biztonságossági profilját egereken, patkányokon, törpemalacokon, majmokon és nyulakon értékelték. A legfőbb célszervek több fajnál is a hím és a nőstény reproduktív szervek (testicularis tubularis degeneratio, csökkent spermatartalom a mellékherékben és atrophia uteri), patkányoknál és egereknél a tüdő (az alveolaris macrophagok számának növekedése), a pancreas (majmoknál az exokrin sejtek degranulációja és törpemalacoknál az exokrin sejtek vakuolizációja, és majmoknál a szigetsejtek degenerációja), valamint kizárólag a patkányoknál a szem voltak (a lencse elülső varratvonalának opálossá válása). Minor veseelváltozásokat észleltek patkányoknál (időskori lipofuszcin lerakódás a tubularis epitheliumban, a hydronephrosis gyakoribbá válása) és egereknél (háttér-laesiók kialakulása). Majmoknál és törpemalacoknál nem észleltek vesetoxicitásra utaló jeleket.

Úgy tűnik, az everolimusz spontán módon súlyosbítja a kísérőbetegségeket (patkányoknál krónikus myocarditist, majmoknál plazma és szív coxsackie vírusfertőzéseket, törpemalacoknál a tápcsatorna coccidiasisát, egereknél és majmoknál a bőrléziókat). Ezeket az eltéréseket rendszerint a terápiás tartományon belüli vagy annál magasabb szisztémás expozíciós szintek mellett észlelték, kivéve a patkányokat, ahol a magas szöveti megoszlás miatt a terápiás expozíció alatt kialakultak.

Hím patkányokon végzett fertilitási vizsgálatokban a testicularis morfológiát 0,5 mg/kg és azt meghaladó dózisokban érintette, a spermiumok motilitását, a spermiumszámot és a plazma tesztoszteronszintet 5 mg/kg-os dózisban csökkentette, ami a hím fertilitás csökkenését eredményezi. Volt bizonyíték a reverzibilitásra.

Állatokon végzett reprodukciós vizsgálatokban a nőstény fertilitást nem befolyásolta. Azonban az everolimusz legalább 0,1 mg/kg‑os, nőstény patkányoknak adott orális adagjai (a napi 10 mg-os adagot kapó betegeknél észlelt AUC_{0-24 óra} körölbelül 4%‑a) az implantáció előtti veszteség növekedését eredményezték.

Az everolimusz átjutott a placentán, és a foetusra toxikus volt. Patkányoknál az everolimusz a terápiás szint alatti szisztémás expozícióban embryo/foetotoxicitást idézett elő. Ez mortalitásban és csökkent magzati tömegben nyilvánult meg. A csontvázeltérések és malformációk (sternum‑hasadék) incidenciája 0,3 és 0,9 mg/kg‑nál növekedett. Nyulaknál az embryotoxicitás a késői resorptiók gyakoribbá válásában nyilvánult meg.

A releváns genotoxicitási végpontokra irányuló genotoxicitási vizsgálatok nem jeleztek klasztogén vagy mutagén aktivitásra utaló bizonyítékot. Az everolimusz legmagasabb dózisokig (ami egereknél a számított klinikai expozíció 3,9‑szerese, patkányoknál annak 0,2‑szerese volt) és legfeljebb 2 évig történő alkalmazása sem egereknél, sem patkányoknál nem jelzett semmilyen onkogén potenciált.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

butilhidroxitoluol

hipromellóz 2910 típusú

laktóz

A típusú kroszpovidon

magnézium-sztearát

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

2 év

6.4 Különleges tárolási előírások

A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó.

Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

Alumínium / Alumínium buborékcsomagolás dobozban.

Everolimus Vipharm 2,5 mg tabletta: 30 vagy 90 tablettát tartalmazó csomagolásban érhető el.

Everolimus Vipharm 5 mg és 10 mg tabletta: 10, 30 vagy 90 tablettát tartalmazó csomagolásban érhető el.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés:  (egy kereszt)

Osztályozás: II./2 csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követően folyamatos szakorvosi ellenőrzés mellett alkalmazható gyógyszer (Sz).

7. A FORGALOMB A HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Vipharm S.A.

ul. A. i F. Radziwiłłów 9

05-850 Ożarów Mazowiecki

Lengyelország

8. A FORGALOMB A HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

Everolimus Vipharm 2,5 mg tabletta

OGYI-T-23574/01 30× OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

OGYI-T-23574/02 90× OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

Everolimus Vipharm 5 mg tabletta

OGYI-T-23574/03 10× OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

OGYI-T-23574/04 30× OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

OGYI-T-23574/05 90× OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

Everolimus Vipharm 10 mg tabletta

OGYI-T-23574/06 10× OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

OGYI-T-23574/07 30× OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

OGYI-T-23574/08 90× OPA/Al/PVC//Al buborékcsomagolás

9. A FORGALOMB A HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2019. július 22.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2022. november 17.