1. A GYÓGYSZER NEVE

Meloxicam Sandoz 15 mg tabletta

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

15 mg meloxikámot tartalmaz tablettánként.

Ismert hatású segédanyag:

81,7 mg laktózt tartalmaz tablettánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Tabletta.

Halványsárga, kerek, lapos, metszett élű, az egyik oldalán bemetszéssel ellátott, a másik oldalán sima felületű tabletta.

A tabletta egyenlő adagokra osztható.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

• Ostheoarthrosis súlyosbodásának rövid távú tüneti kezelése.

• Rheumatoid arthritis vagy spondylitis ankylopoetica hosszú távú tüneti kezelése.

A Meloxicam Sandoz 15 mg tabletta alkalmazása felnőtteknél és legalább 16 éves gyermekeknél alkalmazható.

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás

A teljes napi adagot egyszerre kell bevenni.

A mellékhatások kialakulásának kockázata minimalizálható, ha a tünetek kezeléséhez szükséges legkisebb hatékony adagot, a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.4 pont). A beteg tüneteinek enyhülését és a terápiára adott válaszát rendszeresen ellenőrizni kell, különösen osteoarthritisben szenvedő betegeknél.

• Ostheoarthrosis exacerbációja: 7,5 mg/nap

Javulás hiányában az adag szükség esetén 15 mg/nap-ra emelhető.

• Rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica: 15 mg/nap (lásd még lent „különleges betegcsoportok”).

A terápiás válasz függvényében az adag 7,5 mg/nap-ra csökkenthető.

A NAPI ADAG NE HALADJA MEG A 15 MG-OT!

Különleges betegcsoportok

Idősek (lásd 5.2 pont)

Idős betegek esetében rheumatoid arthritis és spondylitis ankylopoetica hosszú távú kezelésekor az ajánlott adag 7,5 mg. (Lásd még lent „A mellékhatások szempontjából fokozott kockázattal rendelkező betegek” részt és a 4.4 pontot).

A mellékhatások szempontjából fokozott kockázattal rendelkező betegek (lásd 4.4 pont)

A mellékhatások szempontjából fokozott kockázattal rendelkező betegeknél (pl. az anamnézisben szereplő gastrointestinalis betegség, vagy cardiovascularis betegség kockázati tényezői esetén) a kezelést napi 7,5 mg-os dózissal kell kezdeni.

Vesekárosodás (lásd 5.2 pont)

Ez a gyógyszer ellenjavallt nem hemodializált, súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (lásd 4.3 pont).

Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő, hemodialízisben részesülő betegek esetében a napi adag nem haladhatja meg a 7,5 mg-ot.

Enyhe és közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek esetében (akiknél a kreatinin-clearance 25 ml/perc-nél nagyobb) nem szükséges az adagot csökkenteni.

Májkárosodás (lásd 5.2 pont)

Enyhe és közepesen súlyos májkárosodásban szenvedő betegek esetében dózismódosítás nem szükséges. (Súlyos májelégtelenségben szenvedő betegek esetén lásd 4.3 pont).

Gyermekek és serdülők

A Meloxicam Sandoz 15 mg tabletta alkalmazása ellenjavallt 16 évesnél fiatalabb gyermekek és serdülők esetén (lásd 4.3 pont).

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A tablettát vízzel vagy egyéb folyadékkal, étkezés közben kell bevenni.

4.3 Ellenjavallatok

A gyógyszer a következő esetekben ellenjavallt:

• a készítmény hatóanyagával vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység

• a terhesség harmadik trimesztere (lásd 4.6 pont)

• 16 év alatti gyermekek és serdülők esetében

• túlérzékenység hasonló hatóanyagot tartalmazó gyógyszerekkel, pl. nem-szteroid gyulladásgátlókkal (NSAID‑okkal), acetilszalicilsavval szemben. A meloxikám tabletta nem adható olyan betegeknek, akiknél acetilszalicilsav vagy egyéb NSAID-ok adását követően asztma, orrpolip, angioneurotikus oedema vagy urticaria tünetei alakultak ki.

• korábbi NSAID kezeléshez kapcsolódó gastrointenstinalis vérzés vagy perforáció a kórtörténetben

• aktív vagy visszatérő peptikus fekély/vérzés a kórelőzményben (fekély vagy vérzés bizonyított előfordulása kettő vagy több alkalommal)

• súlyos májkárosodás

• súlyos, dialízissel nem kezelt veseelégtelenség

• gastrointestinalis vérzés, cerebrovascularis vérzés vagy egyéb vérzési rendellenesség

• súlyos szívelégtelenség

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

A mellékhatások kialakulásának kockázata minimalizálható, ha a tünetek kezeléséhez szükséges legkisebb hatékony adagot, a lehető legrövidebb ideig alkalmazzák (lásd 4.2 pont, és alább, a gastrointestinalis és cardiovascularis kockázatok).

Tilos a javasolt maximális napi dózis túllépése nem megfelelő terápiás hatás esetén. Nem lehet a meloxikám-kezelést más, nem-szteroid gyulladáscsökkentővel kombinálni, mivel a toxikus hatás fokozódása nem járna együtt a terápiás hatás erősödésével. Kerülni kell a meloxikám és az NSAID-ok, – beleértve ciklooxigenáz-2 szelektív inhibitorok – egyidejű alkalmazását.

Akut fájdalom kezelésére a meloxikám nem alkalmas.

Amennyiben néhány napon belül nem tapasztalható lényeges javulás, a kezelés klinikai előnyeit újra kell értékelni.

Ha a beteg kórtörténetében oesophagitis, gastritis és/vagy peptikus fekély szerepel, a meloxikám‑kezelést csak a fennálló állapot teljes gyógyulása után szabad megkezdeni. Az ilyen betegeknél rutinszerűen figyelemmel kell kísérni a betegség esetleges kiújulását a meloxikám-kezelés során.

Gastrointestinalis hatások

Minden NSAID tekintetében előfordult ritkán halálos kimenetelű gastrointestinalis vérzés, fekély képződés vagy perforáció, mely jelentkezhet a kezelés ideje alatt bármikor, figyelmeztető tünetekkel vagy anélkül, illetve súlyos gyomor-bélrendszeri esemény előzetes jelentkezésével vagy anélkül.

A gastrointestinalis vérzés, fekély képződés és perforáció kockázata az NSAID dózis növelésével emelkedik azon betegeknél, akik kórtörténetében fekély szerepel, különösképpen, ha az vérzéssel vagy perforációval járt (lásd 4.3 pont), továbbá idős emberek esetén.

Ezen betegeknél a kezelést a lehető legalacsonyabb dózissal kell kezdeni. Ilyen esetben, valamint azon betegeknél, akiknél egyidejűleg alacsony dózisú acetilszalicilsavra vagy más, a gastrointestinalis kockázatot valószínűleg növelő gyógyszerre van szükségük, a protektív szerekkel (pl. mizoprosztol vagy protonpumpa-gátlók) való kombinált terápia megfontolandó (lásd lent és 4.5 pont).

Azon betegeket, akik kórtörténetében gastrointestinalis toxicitás szerepel, különösen ha idős betegről van szó, figyelmeztetni kell, hogy minden szokatlan hasi tünetről (különös tekintettel a gastrointestinalis vérzésre) számoljanak be. Különösen fontos ez a kezelés kezdeti szakaszában.

Azoknál a betegeknél, akik fekély vagy vérzés kialakulásának kockázatát esetlegesen növelő gyógyszert szednek, mint pl. a kuratív céllal ill. geriátriában alkalmazott heparin, az antikoagulánsok, mint a warfarin, vagy egyéb nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek, vagy ≥ 500 mg egyszeri vagy ≥ 3 g napi adagban alkalmazott acetilszalicilsav, a meloxikámmal történő kezelés nem javasolt (lásd 4.5 pont).

Meloxikám-kezelésben részesülő betegeknél gastrointestinalis vérzés jelentkezésekor a gyógyszer adását fel kell függeszteni.

Csak körültekintéssel adható NSAID azon betegeknek, akik kórtörténetében gastrointestinalis betegség (colitis ulcerosa, Crohn-betegség) szerepel, mivel ezek az állapotok rosszabbodhatnak (lásd 4.8 pont).

Cardiovascularis és cerebrovascularis hatások:

A kórelőzményben szereplő hypertonia és/vagy enyhe/közepesen súlyos pangásos szívelégtelenség esetén a beteget folyamatosan ellenőrizni kell és tanácsokkal kell ellátni, mivel NSAID-ok alkalmazásával kapcsolatban előfordult folyadékretenció és oedema.

A vérnyomás klinikai ellenőrzése javasolt veszélyeztetett betegek esetében különösen a meloxikám-kezelés kezdetekor.

Klinikai és epidemiológiai vizsgálatokból származó adatok szerint egyes NSAID-ok – köztük a meloxikám – alkalmazása során kis mértékben fokozódhat az artériás thrombotikus események (pl. myocardialis infarctus, stroke) kialakulásának kockázata, különösen nagyobb adagok hosszabb ideig történő alkalmazása esetén. A meloxikám tekintetében nem áll rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy ezt a kockázatot ki lehessen zárni.

Nem megfelelően beállított hipertónia, pangásos szívelégtelenség, diagnosztizált ischaemiás szívbetegség, perifériás artériás betegség és/vagy cerebrovascularis betegség esetén a meloxikámmal történő kezelést csak gondos mérlegelés után szabad megkezdeni. Hasonló megfontolást igényel olyan betegek hosszabb távú kezelése, akiknél cardiovascularis betegségekre hajlamosító tényezők (pl. hypertonia, hyperlipidaemia, diabetes mellitus, dohányzás) fennállnak.

Bőrreakciók:

• A meloxikám használatával kapcsolatban életveszélyes bőrreakciókat jelentettek, mint a Stevens–Johnson-szindróma (SJS) és a toxicus epidermalis necrolysis (TEN).

• A betegeket tájékoztatni kell a jelekről és a tünetekről, valamint szoros megfigyelés alatt kell tartani a bőrreakciók kialakulása szempontjából. A SJS és a TEN kialakulásának kockázata a kezelés első heteiben a legmagasabb.

• A meloxikám szedését abba kell hagyni, amennyiben a SJS-ra vagy a TEN-re, vagy bármilyen más túlérzékenységre jellemző jelek, illetve tünetek kialakulnak (pl.: progrediáló bőrkiütések, amelyek gyakran hólyagokkal vagy nyálkahártya-léziókkal együtt jelentkeznek).

• A SJS és a TEN kezelésekor a legjobb eredmények a korai diagnózis, valamint a lehetséges gyanúsított gyógyszerek szedésének azonnali abbahagyása esetén érhetők el. A gyógyszer szedésének korai megszakítása jobb prognózissal társul.

• Ha a betegnél a meloxikám használatával összefüggő SJS vagy TEN alakul ki, a meloxikámot tilos újra alkalmazni a betegnél.

• Mindig ugyanott jelentkező (fix) gyógyszerkiütések (fix drug eruption, FDE) eseteit jelentették a meloxikám alkalmazásával összefüggésben.

• A meloxikám alkalmazásának újraindítása nem javasolt olyan betegeknél, akik anamnézisében meloxikámmal összefüggő FDE szerepel. Előfordulhat keresztreakció más oxikámokkal.

Máj- és vesefunkció paraméterei

A NSAID-ok többségéhez hasonlóan olykor a szérum transzamináz szint időszakos emelkedéséről, a szérum bilirubin vagy más májfunkciós paraméterek emelkedéséről, valamint a szérum kreatinin és vér karbamid-nitrogén emelkedéséről és egyéb laboratóriumi eltérésekről számoltak be. Ezeknek az eseteknek a többsége átmeneti jellegű és csekély mértékű eltérés volt. Ha ezen eltérések valamelyike jelentős mértékűnek vagy tartósnak bizonyulna, a meloxikám adását abba kell hagyni, és megfelelő vizsgálatokat kell végezni.

Funkcionális veseelégtelenség

Az NSAID-ok a glomerularis filtráció csökkentésével funkcionális veseelégtelenséget okozhatnak a renalis prosztaglandinok vasodilatatiós hatásának gátlása következtében. A mellékhatás dózisfüggő. A kezelés elkezdésekor vagy az adag emelése után, a veseműködés gondos ellenőrzése javasolt, többek között a vizeletmennyiség monitorozásával, az alábbi rizikófaktorokkal rendelkező betegek esetében:

• idős kor

• ACE-gátlókkal, angiotenzin II antagonistákkal (mint a zartánok), diuretikumokkal való egyidejű kezelés (lásd 4.5 pont)

• hypovolaemia (okától függetlenül)

• congestiv szívelégtelenség

• vesekárosodás

• nephrosis-szindróma

• lupus nephropathia

• súlyos májrendellenesség (szérum albumin szint <25 g/l vagy a Child-Pugh skála érték ≥10)

A NSAID készítmények adagolása ritkán interstitialis nephritist, glomerulonephritist, vesevelő necrosist, nephrosis szindrómát okozhat.

Végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő, hemodialízisben részesülő betegeknél a meloxikám napi dózisa nem haladhatja meg a 7,5 mg-ot. Enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodás esetén (kreatinin-clearance >25 ml/perc) nem kell az adagot csökkenteni.

Nátrium-, kálium- és vízretenció

NSAID-ok alkalmazása során nátrium-, kálium-, és vízretenció alakulhat ki, továbbá ezek a gyógyszerek csökkenthetik a vizelethajtók nátriumürítő hatását. Ezen kívül gyengülhet a vérnyomáscsökkentő hatás is (lásd 4.5 pont). Mindez oedemát, szívelégtelenséget és hypertoniát idézhet elő, ill. súlyosbíthatja ezeknek a kórképeknek a kórlefolyását az erre fogékony betegeknél. Következésképpen szükséges a veszélyeztetett betegek klinikai ellenőrzése (lásd 4.2 és 4.3 pont).

Hyperkalaemia

A diabetes vagy az olyan egyidejűleg alkalmazott kezelés, ami ismerten fokozza a káliumszintet kedvez a hyperkalaemia kialakulásának (lásd 4.5 pont). Ilyen esetekben a káliumszintet rendszeresen ellenőrizni kell.

Pemetrexeddel történő kombináció

Enyhe-közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő, pemetrexedet szedő betegek esetén a meloxikám alkalmazását meg kell szakítani a pemetrexed alkalmazása előtt 5 napig, aznap, majd a pemetrexed alkalmazását követően legalább 2 napig (lásd 4.5 pont).

Egyéb figyelmeztetések és óvintézkedések

A mellékhatások gyakran kevésbé tolerálhatóak az időskorúak, a rossz általános állapotú vagy legyengült betegek számára. Ezért őket gondos megfigyelés alatt kell tartani. Egyéb NSAID gyógyszerhez hasonlóan különösen körültekintően kell eljárni az időseknél, akiknél gyakran károsodott a vese-, máj- és szívműködés. Idős korban nagyobb gyakorisággal jelentkeznek a NSAID‑ok hatására kialakuló mellékhatások, különösen a gastrointestinalis vérzés és perforáció, mely akár halálos kimenetelű is lehet (lásd a 4.2 pont).

Egyéb NSAID-hoz hasonlóan a meloxikám is elfedheti az egyidejűleg fennálló fertőzéses eredetű megbetegedések tüneteit.

A meloxikám alkalmazása károsíthatja a női termékenységet, ezért alkalmazása nem javasolt olyan nőknek, akik teherbe kívánnak esni. Mérlegelni kell a meloxikám‑kezelés felfüggesztését azoknál a nőknél, akiknél a teherbe esés nehézségekbe ütközik, vagy akik meddőségi kivizsgáláson esnek át (lásd 4.6 pont).

A Meloxicam Sandoz 15 mg tabletta laktózt és nátriumot tartalmaz

Ez a készítmény laktózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, teljes laktáz‑hiányban, vagy glükóz‑galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

A készítmény kevesebb mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz tablettánként, azaz gyakorlatilag „nátriummentes”.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Hyperkalaemiával kapcsolatos kockázatok:

Bizonyos gyógyszerek, ill. terápiás csoportok elősegítik a hyperkalaemia kialakulását, ilyenek a káliumsók, a káliumot visszatartó diuretikumok, az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók, az angiotenzin II receptor antagonisták, a nem-szteroid gyulladásgátlók, a (kis molekulasúlyú, ill. nem frakcionált) heparinok, a ciklosporin, a takrolimusz, továbbá a trimetoprim. A hyperkalaemia kialakulása attól függhet, hogy vannak-e társuló, további tényezők.

A kockázat fokozott, ha a fenti gyógyszereket meloxikámmal együtt alkalmazzák.

Farmakodinámiás interakciók:

Egyéb nem-szteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) gyógyszerek és acetilszalicilsav:

Egyéb NSAID-dal – beleértve a gyulladáscsökkentő dózisban (≥ 500 mg mint egyszeri bevétel vagy ≥ 3 g mint teljes napi mennyiség) alkalmazott acetilszalicilsavat – történő kombinált kezelés alkalmazása nem ajánlott (lásd 4.4 pont).

Kortikoszteroidok (pl. glükokortikoidok):

Kortikoszteroidokkal történő egyidejű adás esetében fokozott óvatosság szükséges a vérzés vagy gastrointestinalis fekély fokozott kockázata miatt.

Antikoagulánsok, köztük a heparin:

Trombocyta-funkció gátlása és a gastroduodenalis nyálkahártya károsodása miatt jelentősen nő a vérzés kockázata.

Az NSAID-ok fokozhatják az antikoagulánsok, köztük a kumarinok (K-vitamin-antagonisták) mint a warfarin (lásd 4.4 pont), az új orális alvadásgátló szerek (NOAC-ok) és a heparin hatását. NSAID-ok és geriátriában, illetve kuratív dózisban alkalmazott heparin vagy egyéb antikoagulánsok egyidejű adása nem javallt (lásd 4.4 pont).

Heparin alkalmazásának egyéb eseteiben (pl. megelőző jelleggel) fokozott óvatosság szükséges a vérzés megnövekedett kockázata miatt. Ha a kombináció adása nem mellőzhető, az INR (International Normalized Ratio) érték gondos ellenőrzése szükséges.

Trombolitikumok és thrombocytaaggregáció-gátlók:

Trombocyta-funkció gátlása és a gastroduodenalis nyálkahártya károsodása miatt jelentősen nő a vérzés kockázata.

Szelektív szerotoninvisszavétel-gátló szerek (SSRI-ok):

Fokozott a gastrointestinalis vérzés kockázata.

Diuretikumok, ACE-gátlók és angiotenzin II receptor antagonisták:

NSAID-ok csökkenthetik a diuretikumok és más vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását. Néhány beszűkült vesefunkciójú (pl. dehidrált vagy beszűkült vesefunkciójú idős betegek) betegnél ACE-gátló vagy angiotenzin-II receptor antagonista és ciklooxigenáz gátló szerek együttes alkalmazása a vesefunkció további romlásához vezethet, beleértve akár az általában reverzibilis akut veseelégtelenséget is. Ez a kombináció – különösen időseknél – körültekintéssel alkalmazandó. A betegeket megfelelően hidrálni kell, és az egyidejű kezelés kezdetekor, valamint ezt követően is rendszeresen ajánlott a vesefunkció ellenőrzése (lásd még 4.4 pont).

Egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (pl. béta-blokkolók):

Ami ez utóbbiakat illeti, a béta-blokkolók vérnyomáscsökkentő hatása csökkenthet (az értágító hatású prosztaglandinok gátlásának következtében).

Kalcineurin inhibitorok (pl. ciklosporin, takrolimusz):

Az NSAID-ok a kalcineurin inhibitorok nephrotoxicitását a renalis prosztaglandinok által közvetített hatás révén fokozhatják. Kombinált kezelés során ellenőrizni kell a vesefunkciót. Különösen idősek esetében a vesefunkció gondos monitorozása ajánlott.

Deferazirox:

A meloxikám és deferazirox egyidejű alkalmazása növelheti a gastrointestinalis mellékhatások kockázatát. Ezen gyógyszerek kombinálása esetén óvatosan kell eljárni.

Farmakokinetikai interakciók: a meloxikám hatása más gyógyszerek farmakokinetikájára

Lítium:

NSAID-ok alkalmazásakor a plazma lítium szintjének esetleg toxikus értékekig történő emelkedéséről számoltak be (a lítium csökkent renalis kiválasztódása következtében). Lítium és NSAID-ok egyidejű adása nem ajánlott (lásd 4.4 pont). Ha ennek a kombinációnak az alkalmazása elkerülhetetlen, a meloxikám-kezelés elkezdésekor, módosításakor és befejezésekor a lítium plazma koncentrációját monitorozni kell.

Metotrexát:

Az NSAID-ok csökkenthetik a metotrexát tubularis szekrécióját, ezáltal növelve annak plazma koncentrációját. Ezért NSAID egyidejű adása olyan betegek számára nem ajánlott, akik a metotrexátot nagy dózisban (15 mg/hét felett) kapják (lásd 4.4 pont).

Az NSAID készítmények és a metotrexát közötti interakció veszélyére olyan betegek esetén is gondolni kell, akik a metotrexátot alacsony dózisban kapják. Különösen csökkent vesefunkció esetén kell erre figyelemmel lenni. Amennyiben ilyen kombinációt kell alkalmazni, akkor a vérképet és a vesefunkciót ellenőrizni kell. Óvatosan kell eljárni, ha három napon belül NSAID készítményt és metotrexátot is adnak, mert ebben az esetben megemelkedhet a metotrexát plazmaszintje és fokozódhat annak toxikus hatása.

Jóllehet a metotrexát farmakokinetikáját, amennyiben azt 15 mg/hét dózisban adták, az egyidejű meloxikám-kezelés nem befolyásolta jelentős mértékben, figyelembe kell venni, hogy az NSAID gyógyszerekkel való kezeléskor a metotrexát haematológiai toxicitása fokozódhat (lásd fent) (lásd 4.8 pont).

Pemetrexed:

45–79 ml/perc közötti kreatinin‑clearance fennállásakor meloxikám és a pemetrexed egyidejű alkalmazása esetén a pemetrexed adása előtt 5 napig, aznap, majd utána 2 napig szüneteltetni kell a meloxikám alkalmazását. Hogyha szükséges a meloxikám és a pemetrexed kombinálása, akkor szorosan ellenőrizni kell a betegeket, különös tekintettel a csontvelő-szuppresszióra és a gastrointestinalis mellékhatásokra. Súlyos vesekárosodás (45 ml/perc alatti kreatinin–clearance) esetén a meloxikám és a pemetrexed együttes adása nem ajánlott.

Az ép veseműködésű (kreatinin–clearance ≥ 80 ml/perc) betegekben a meloxikám 15 mg-os adagjai csökkentik a pemetrexed eliminációját, ennek következtében növelik a pemetrexed mellékhatásainak az előfordulását. Ezért óvatosságra van szükség, ha 15 mg meloxikámot pemetrexeddel egyidejűleg alkalmaznak az ép veseműködésű (kreatinin–clearance ≥ 80 ml/perc) betegek esetében.

Farmakokinetikai interakciók: egyéb gyógyszerek hatása a meloxikám farmakokinetikájára

Kolesztiramin:

A kolesztiramin az enterohepatikus körfogás megszakításával gyorsítja a meloxikám eliminációját, így a meloxikám clearance 50%-kal nő és a felezési idő 13±3 órára csökken. Ez klinikai jelentőségű interakció.

Farmakokinetikai kölcsönhatások: A meloxikám és más gyógyszerek kombinációjának hatása a farmakokinetikára

Orális antidiabetikumok (szulfonilureák, nateglinid)

A meloxikám csaknem teljesen a májmetabolizmuson keresztül eliminálódik, és ennek a folyamatnak a közel kétharmada a (CYP) P450 enzimeken keresztül történik (a fő út a CYP 2C9, a CYP 3A4 kisebb mértékben vesz részt a folyamatban), egyharmada pedig egyéb utakon, például peroxidáz oxidáción keresztül. A farmakokinetikai interakció lehetőségére akkor kell gondolni, ha a meloxikámot olyan gyógyszerekkel adják együtt, amelyek gátolják a CYP 2C9 és/vagy CYP 3A4 enzimeket, vagy a metabolizmusuk ezeken az enzimeken keresztül történik. A CYP 2C9-en keresztül létrejövő interakcióra például az orális antidiabetikumok (szulfonilureák, nateglinid) esetében lehet számítani, ami ezen gyógyszerek és a meloxikám plazmaszintjének emelkedéséhez vezethet. Az egyidejűleg meloxikámot és szulfonilureákat vagy nateglinidet szedő betegeknél gondosan kell monitorozni a hypoglykaemia kialakulását.

A meloxikám és az egyidejűleg adott antacidok, cimetidin, digoxin között nem mutattak ki klinikai szempontból jelentős farmakokinetikai kölcsönhatásokat.

Gyermekek és serdülők

Gyógyszerkölcsönhatás vizsgálatokat csak felnőtteknél végeztek.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

A prosztaglandin szintézis gátlása károsan befolyásolhatja a terhességet és/vagy az embrionális/magzati fejlődést. Epidemiológiai vizsgálatok adatai szerint a vetélés, a szívfejlődési zavar és gastroschisis kockázata fokozott, amennyiben a prosztaglandin szintézis gátlókat a terhesség korai szakában szedik. A szívfejlődési zavar kockázata 1% alatti értékről kb. 1,5%-ra nőtt. A kockázat az adaggal és a kezelés időtartamával valószínűleg nő. Állatokban, prosztaglandin szintézis gátlót adva, pre- és posztimplantációs veszteséget és embrionális/magzati letalitást találtak, továbbá a különböző, pl. cardiovascularis fejlődési rendellenességek gyakorisága nőtt az organogenezis idején prosztaglandin szintézis gátlót kapott állatokban.

A terhesség 20. hetétől kezdődően a meloxikám alkalmazása a magzati veseműködési zavarból eredő oligohydramniont okozhat. Ez röviddel a kezelés megkezdése után jelentkezhet, és a kezelés abbhagyása után általában reverzibilis. Ezen felül – a második trimeszterben végzett kezelést követően – ductus arteriosus-szűkületről is beszámoltak, mely a legtöbb esetben a kezelés leállítása után helyreállt. Emiatt a terhesség első és a második trimeszterében meloxikám nem adható, hacsak nem feltétlenül szükséges. Amennyiben a meloxikámot a teherbe esés ideje alatt vagy a terhesség első és a második trimeszterében szedik, akkor a lehető legkisebb adagot a lehető legrövidebb ideig kell alkalmazni. Megfontolandó az oligohydramnion és a ductus arteriosus-szűkület antenatalis monitorozása, ha a meloxikám-kezelés a 20. terhességi héttől több napon át történt. A meloxikám alkalmazását abba kell hagyni oligohydramnion vagy ductus arteriosus-szűkület észlelése esetén.

A terhesség harmadik trimeszterében valamennyi prosztaglandin szintézis-gátló a következőket okozhatja:

- a magzatban:

• cardiopulmonalis toxicitás (a ductus arteriosus korai szűkülete/záródása és pulmonalis hypertonia);

• renalis toxicitás (lásd fent);

- az anyában és az újszülöttben a terhesség végén:

• a vérzési idő esetleges megnyúlása, az aggregáció-gátló hatás révén, ami még kis adagoknál is előfordulhat,

• a méh összehúzódásának gátlása, ami késlelteti vagy megnyújtja a vajúdást.

Ezért a meloxikám adása a harmadik trimeszterben ellenjavallt.

Szoptatás

Bár a meloxikámmal nincs külön tapasztalat emberben, de ismeretes, hogy a NSAID-ok átjutnak az anyatejbe. A meloxikámot kimutatták szoptató állatok anyatejében.

A kockázat nem zárható ki, a meloxikám alkalmazása szoptató nőknek nem ajánlott.

Termékenység

A meloxikám használata, bármelyik ciklooxigenáz/prosztaglandin szintézis gátló gyógyszerhez hasonlóan, károsíthatja a női termékenységet, ezért alkalmazása nem javasolt olyan nőknek, akik teherbe kívánnak esni. Mérlegelni kell a meloxikám kezelés felfüggesztését azoknál a nőknél, akiknél a teherbe esés nehézségekbe ütközik, vagy akik meddőségi kivizsgáláson esnek át.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Nem végeztek specifikus vizsgálatokat a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre kifejtett hatásokkal összefüggésben, de a farmakodinámiás profil és a nemkívánatos gyógyszerhatások alapján a meloxikámnak valószínűleg nincs, vagy elhanyagolható hatása van ezekre a képességekre. Ugyanakkor amennyiben látási zavarok vagy álmosság, forgó jellegű szédülés vagy egyéb központi idegrendszeri panasz jelentkezik, ajánlott tartózkodni a vezetéstől és gépek kezelésétől.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

a) Általános leírás

Klinikai vizsgálat és epidemiológiai adatok támasztják alá, hogy néhány NSAID alkalmazása (különösen nagy dózisok esetén és hosszantartó alkalmazáskor) összefüggésbe hozható az artériás thrombotikus események (például myocardialis infarctus vagy stroke) kockázatának kismértékű növekedésével (lásd 4.4 pont).

Oedema, hypertonia és szívelégtelenség előfordulásáról számoltak be NSAID alkalmazásával kapcsolatosan.

A leggyakrabban előforduló mellékhatások gyomor-bélrendszeri eredetűek. Előfordulhatnak peptikus fekélyek, perforáció vagy GI vérzés amely akár halálos kimenetelű lehet, különösen idős betegek esetében (lásd 4.4 pont). Hányinger, hányás, hasmenés, bélgázképződés, székrekedés, dyspepsia, hasi fájdalmak, melaena, haematemesis, stomatitis ulcerosa, a colitis kiújulása és Crohn-betegség (lásd 4.4 pont) kialakulásáról számoltak be a kezelést követően. Ritkábban gastritis is előfordult.

Beszámoltak súlyos bőrreakciók (SCARs): Stevens–Johnson-szindróma (SJS) és a toxicus epidermalis necrolysis (TEN) kialakulásáról (lásd 4.4 pont).

A megadott mellékhatás gyakorisági adatok 27 klinikai vizsgálatból származó legalább 14 napig tartó kezelések megfigyelésein alapulnak. Az információ 15197, legfeljebb, naponta 7,5 vagy 15 mg meloxikám tablettával vagy kapszulával maximum egy éven át orálisan kezelt betegen végzett klinikai vizsgálaton alapul.

A meloxikám adásával esetleg ok-okozati összefüggésben álló mellékhatások, melyek a forgalmazott készítménnyel kapcsolatban váltak ismertté, szintén felsorolásra kerültek.

A mellékhatások gyakoriságának megadása az alábbi gyakorisági sorrend alapján történt:

Nagyon gyakori ( 1/10); gyakori ( 1/100 - < 1/10); nem gyakori ( 1/1000 - < 1/100); ritka ( 1/10 000 - < 1/1000); nagyon ritka (< 1/10 000); nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

b) Mellékhatások táblázata

Szervrendszer	Nagyon gyakori	Gyakori	Nem gyakori	Ritka	Nagyon ritka	Nem ismert
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek			Anaemia	A vérkép eltérései (beleértve a különböző típusú fehérvérsejtek számát), leukocytopenia; thrombocytopenia	Agranulocytosis (lásd c pont)
Immunrendszeri betegségek és tünetek			Anafilaxiás vagy anafilaktoid reakcióktól eltérő allergiás reakciók			Anafilaxiás reakciók, anafilaktoid reakciók
Pszichiátriai kórképek				Hangulat-változások, rémálmok		Zavart állapotok, tájékozódási zavar
Idegrendszeri betegségek és tünetek		Fejfájás	Szédülékenység, álmosság
Szembetegségek és szemészeti tünetek				Látászavarok, beleértve a homályos látást is; conjunctivitis
A fül és az egyensúlyérzékelő szerv betegségei és tünetei			Vertigo	Tinnitus
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek				Palpitatio		Szívelégtelenség*
Érbetegségek és tünetek			Vérnyomás emelkedése (lásd 4.4 pont), kipirulás
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek				Asthmás rohamok acetilszalicilsavra vagy más NSAID-okra allergiás betegeknél
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	Emésztőrendszeri betegség, úgy mint dyspepsia, émelygés, hányás, hasi fájdalom, székrekedés, flatulentia, hasmenés		Okkult és makroszkópikus gastrointestinalis vérzés**, stomatitis, gastritis, eructatio,	Colitis, gastroduodenalis fekély**, oesophagitis	Gyomor-bélrendszeri perforáció **	Pancreatitis
Máj- és epebetegségek, illetve tünetek			Májfunkciós vizsgálatok eltérései (pl. transzamináz vagy bilirubin szint emelkedése)		Hepatitis
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei			Angioedema, viszketés, bőrkiütés	Stevens–Johnson-szindróma (SJS), toxicus epidermalis necrolysis (TEN), urticaria	Bullosus dermatitis, erythema multiforme	Fény-érzékenységi reakció, mindig ugyanott jelentkező (fix) gyógyszerkiütés (lásd 4.4 pont)
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek			Nátrium és vízretenció, hyperkalaemia (lásd 4.4 és 4.5 pont), kóros vesefunkciós vizsgálatok (pl. emelkedett kreatinin és/vagy karbamidszint)		Akut veseelégtelenség, elsősorban rizikófaktorokkal rendelkező betegeknél (lásd 4.4 pont)
A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek						Női infertilitás, megkésett ovuláció
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók			Oedema, beleértve az alsó végtagi oedemát is

* Szívelégtelenséget jelentettek NSAID kezeléssel összefüggésben.

** Gastrointestinalis vérzés, fekély vagy perforáció néha súlyos és halálos kimenetelű lehet, főleg idősek esetében (lásd 4.4 pont).

c) Tudnivalók egyes súlyos és/vagy gyakran fellépő mellékhatásokról

A meloxikámmal vagy más lehetséges myelotoxikus gyógyszerrel kezelt betegeknél agranulocytosis nagyon ritka eseteiről számoltak be (lásd 4.5 pont).

d) Mellékhatások, melyeket még nem figyeltek meg ezen gyógyszer esetében, de általánosan elfogadottak, mivel a csoport más vegyületeinél előfordulnak

Szervi vesekárosodás, amely valószínűen akut veseelégtelenséget eredményez: nagyon ritka esetekben interstitialis nephritist, akut tubularis necrosist, nephrosis szindrómát és papillaris necrosist figyeltek meg (lásd 4.4 pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Tünetek

Akut NSAID túladagolás során jelentkező tünetek általában letargia, álmosság, hányinger, hányás és gyomortáji fájdalom, amelyek megfelelő tüneti kezeléssel általában reverzibilisek. Gastrointestinalis vérzés előfordulhat. Súlyos mérgezés hypertoniát, akut veseelégtelenséget, kóros májműködését, légzésdepressziót, kómát, konvulziót, keringés-összeomlást és szívmegállást eredményezhet.

Anafilaktoid reakciókról számoltak be NSAID-ok terápiás alkalmazásakor és túladagolás következtében is előfordulhatnak.

Kezelés

NSAID túladagolás során a beteget tüneti és szupportív ellátásban kell részesíteni. Az egyik klinikai vizsgálat azt mutatta, hogy a kolesztiramin naponta háromszori 4 g per os adagjával a kiürülés gyorsul.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Nem-szteroid gyulladásgátlók, oxikámok.

ATC kód: M01AC06.

A meloxikám az oxikám családba tartozó nem-szteroid gyulladásgátló szer (NSAID), gyulladásgátló, fájdalom-, és lázcsillapító hatással rendelkezik.

A meloxikám gyulladásgátló hatását a gyulladás klasszikus modelljein bizonyították. A többi NSAID-hoz hasonlóan pontos hatásmechanizmusa nem ismert. Van azonban legalább egy közös hatásmód az összes NSAID (így a meloxikám) esetében: a gyulladásos folyamatok mediátoraiként működő prosztaglandinok bioszintézisének gátlása.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Felszívódás

A meloxikám jól felszívódik a tápcsatornából, amit a per os adást (kapszula) követő közel 90%-os, igen magas abszolút biohasznosulás is tükröz. Kimutatták, hogy a tabletta, a belsőleges szuszpenzió és a kapszula bioekvivalensek egymással.

A meloxikám egyszeri adagolását követően az átlagos plazma csúcskoncentráció szuszpenzió esetében 2 órán belül, szilárd per os gyógyszerformák (kapszula, tabletta) esetében 5-6 órán belül alakul ki.

Többszöri adagolás során, a steady state viszonyok 3-5 napon belül alakultak ki. Napi egyszeri adagolás a hatóanyag minimum/maximum plazma koncentrációjának viszonylag kicsi fluktuációjához vezet: 0,4-1,0 mikrogramm/ml-es tartományú 7,5 mg-os adagok esetében, illetve

0,8-2,0 mikrogramm/ml 15 mg-os adagok esetében (c_min illetve c_max steady state állapotban).

A meloxikám maximális steady state koncentrációja 5-6 órán belül alakul ki tabletta, kapszula és belsőleges oldat esetében. Per os adáskor a meloxikám felszívódásának mértékét nem befolyásolja az egyidejű táplálék bevitel vagy szervetlen savkötők egyidejű alkalmazása.

Eloszlás

A meloxikám nagyon erősen kötődik a plazmafehérjékhez, főleg az albuminhoz (99%). A meloxikám bejut a synovialis folyadékba, ahol a plazma koncentráció kb. felének megfelelő koncentrációt ér el. Megoszlási térfogata csekély, átlagosan 11 l im. vagy iv. adagolást követően, és 7-20% körüli egyéni változékonyságot mutat. A meloxikám ismételt, szájon át történő (7,5 mg-15 mg) adagolása után a megoszlási térfogat kb. 16 l, 11-32%-ig terjedő variációs együtthatóval.

Biotranszformáció

A meloxikám főként a májban metabolizálódik. A meloxikám négy különböző metabolitját azonosították a vizeletben, amelyek mindegyike farmakodinamikailag inaktív. A fő metabolit az

5’-karboximeloxikám (az adag 60%-a), egy köztitermék, az 5’-hidroxi-metil-meloxikám oxidációjával keletkezik, amelyik kis mennyiségben (az adag 9%-ában) szintén kiválasztódik. In vitro vizsgálatok alapján feltehetően a CYP 2C9 fontos szerepet játszik ebben a metabolizmusban, a CYP 3A4 izoenzim kismértékű közreműködésével. Valószínűleg a betegek peroxidáz aktivitása felelős a másik két metabolit kialakulásáért, amely a beadott adag 16% illetve 4%-át teszi ki.

Elimináció

A meloxikám főként metabolitok formájában választódik ki, azonos mennyiségben a vizeletben és a székletben. A napi adag kevesebb mint 5%-a távozik változatlan formában a széklettel, míg az eredeti vegyület csak nyomokban választódik ki a vizelettel.

Átlagos eliminációs felezési ideje 13 és 25 óra között változik per os, im. illetve iv. alkalmazást követően. A teljes plazma clearance kb 7 -12 ml/perc, egyszeri szájon át, iv. vagy rectalisan történő alkalmazást követően.

Linearitás/nem linearitás

A meloxikám lineáris farmakokinetikát követ 7,5 mg-tól 15 mg-ig terjedő terápiás dózisnál, orális és intramuscularis alkalmazást követően.

Különleges betegcsoportok

Máj/vesekárosodás:

Sem a májkárosodás, sem az enyhe‑közepesen súlyos vesekárosodás nem befolyásolja lényegesen a meloxikám farmakokinetikáját. Közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő egyéneknél szignifikánsan magasabb volt a teljes gyógyszer clearance. Terminális veseelégtelenségben a megoszlási térfogat növekedése a szabad meloxikám koncentráció emelkedését eredményezheti (lásd 4.2 és 4.3 pont).

Idősek:

Idős férfi betegeknél a fiatal férfiak esetében kimutatotthoz hasonló átlagos farmakokinetikai paramétereket mértek. Idős nőbetegek esetében az AUC‑értékek magasabbnak, az eliminációs felezési idők hosszabbnak mutatkoztak a mindkét nembeli, fiatalabb betegek esetében mért értékeknél. Idősekben az átlagos steady state plazma clearance kissé alacsonyabb, mint fiatalokban (lásd 4.2 pont).

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A meloxikám toxikológiai profilja a preklinikai vizsgálatokban megegyezett az NSAID-okéval: két állatfajban nagy adagok krónikus adagolásánál gastrointestinalis ulceratio és erosio, renalis papillaris necrosis fordult elő.

Orális reprodukciós vizsgálatokban patkányban csökkent az ovulatio és gátlódott az implantatio, az embryotoxikus hatás fokozódott (a resorptio nőtt) 1 mg/ttkg, anyára is toxicus vagy ennél is magasabb adagoknál. A patkányokon és nyulakon végzett reprodukciós toxicitási vizsgálatokban nem mutattak ki teratogenitást patkányokban 4 mg/kg, nyulakban 80 mg/kg orális dózisig.

Az alkalmazott dózisok mg/ttkg-ra számolva 10-szer vagy 5-ször meghaladták a terápiás adagokat (7,5 – 15 mg) (75 kg-os egyénre számolva). A gesztációs idő végén leírt foetotoxicus hatások azonosak voltak a többi prosztaglandin szintézis gátlóéhoz. A nem klinikai vizsgálatok arra utalnak, hogy a meloxikám kiválasztódik a szoptató állatok anyatejébe. Sem in vitro, sem in vivo nem bizonyult mutagénnek. Patkányon és egéren a klinikai adagokat messze meghaladó dózisoknál sem mutatkozott karcinogénnek.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Kukoricakeményítő

Hidegen duzzadó kukoricakeményítő

Vízmentes, kolloid szilícium-dioxid

Nátrium-citrát

Laktóz-monohidrát

Mikrokristályos cellulóz

Magnézium-sztearát.

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

30 hónap

6.4 Különleges tárolási előírások

Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

Tabletták PVC/PVDC//alumínium buborékcsomagolásban és dobozban.

10 db vagy 20 db vagy 30 db vagy 50 db vagy 100 db tabletta dobozonként.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés  (egy keresztes)

Osztályozás: II. csoport

Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Sandoz Hungária Kft.,

1114 Budapest, Bartók Béla út 43-47.

Magyarország

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-20079/03 20×

OGYI-T-20079/04 50×

OGYI-T-20079/05 30×

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2006. március 23.

A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. november 9.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2023. november 29.