MYLOOP 0,120 mg/0,015 mg/24 óra hüvelyben alkalmazott gyógyszerleadó rendszer betegtájékoztató

1. A GYÓGYSZER NEVE

Myloop 0,120 mg/0,015 mg/24 óra hüvelyben alkalmazott gyógyszerleadó rendszer

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

A Myloop 11,7 mg etonogesztrelt és 2,7 mg etinilösztradiolt tartalmaz hüvelyben alkalmazott gyógyszerleadó rendszerenként. A hüvelyben alkalmazott gyógyszerleadó rendszerből 24 óránként átlagosan 0,120 mg etonogesztrel és 0,015 mg etinilösztradiol szabadul fel egy 3 hetes periódus alatt.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Hüvelyben alkalmazott gyógyszerleadó rendszer.

A Myloop hajlékony, átlátszó és színtelen vagy csaknem színtelen gyűrű, melynek külső átmérője 54 mm, és a gyűrű vastagsága (keresztmetszeti átmérője) 4 mm.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

Fogamzásgátlás.

A Myloop fertilis korban lévő nőknek készült. A biztonságosságot és hatásosságot 18–40 éves nőknél állapították meg.

A Myloop felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni az adott nő jelenleg fennálló kockázati tényezőit, különösen a vénás thromboemboliás (VTE) kockázati tényezőket és hogy milyen a Myloop VTE kockázata más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz (CHC) képest (lásd 4.3 és 4.4 pont).

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás

A fogamzásgátló hatás eléréséhez a Myloop-ot az utasításoknak megfelelően kell használni (lásd „Hogyan kell a Myloop-ot használni?” és „Hogyan kell elkezdeni a Myloop-ot használni?”).

Gyermekek és serdülők

A Myloop biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb serdülők esetében nem állapították meg.

Az alkalmazás módja

Hogyan kell a Myloop-Ot használni?

A nők saját maguk fel tudják helyezni a Myloop-ot a hüvelybe. Az orvosnak tájékoztatnia kell a nőt, hogy miként helyezze fel és távolítsa el a Myloop-ot. A felhelyezéshez a nőnek a számára legkényelmesebb testhelyzetet kell kiválasztania, például álló helyzetben, az egyik lábat felemelve, leguggolva vagy fekve. A Myloop-ot össze kell nyomni, és addig kell a hüvelyben feltolni, amíg az kényelmes nem lesz. A Myloop hüvelyen belüli pontos elhelyezkedése a gyűrű fogamzásgátló hatása szempontjából nem lényeges (lásd 1–4. ábra).

A hüvelybe helyezést követően (lásd „Hogyan kell elkezdeni a Myloop-ot használni?”) a gyűrű 3 héten keresztül folyamatosan a hüvelyben marad. A nőknek javasolni kell, hogy rendszeresen ellenőrizzék a Myloop meglétét a hüvelyben (például közösülés előtt és után).

Ha a Myloop véletlenül kiesik, a nőnek a 4.2 pont utasításait kell követni: „Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből?” (bővebb információért lásd még a 4.4 pontot: „Kiesés”).

A Myloop-ot 3 hét után kell eltávolítani a hétnek ugyanazon a napján, amelyen felhelyezésre került. Egy hét gyűrűmentes időszak után új gyűrűt kell felhelyezni (például, ha a Myloop egy szerdai napon 22 óra körül lett felhelyezve, 3 hét múlva ugyancsak szerdán, 22 óra körül kell eltávolítani. A következő szerdán új gyűrűt kell felhelyezni).

A Myloop eltávolításához a mutatóujjat alulról be kell akasztani a gyűrűbe vagy a gyűrűt a mutató- és középsőujj közé kell fogni és kihúzni (5. ábra). A használt gyűrűt be kell tenni a tasakba (gyermekektől és háziállatoktól elzárva tartandó) és a 6.6 pontban leírtaknak megfelelően kell kidobni. A megvonásos vérzés általában a Myloop eltávolítását követő 2-3. napon kezdődik, és előfordulhat, hogy nem fejeződik be teljesen a következő gyűrű felhelyezésének esedékessége előtt.

Alkalmazás egyéb női mechanikus vaginalis fogamzásgátló módszerrel

A Myloop befolyásolhatja bizonyos női mechanikus fogamzásgátló eszközök, például a pesszárium, a nyaksapka vagy a női óvszer megfelelő felhelyezését és helyzetét. Ezeket a fogamzásgátló módszereket nem szabad a Myloop mellett kiegészítő módszerként alkalmazni.

1. ábra Vegye ki a Myloop-ot a tasakból	3. ábra Válasszon egy kényelmes testhelyzetet a gyűrű felhelyezéséhez
2. ábra Nyomja össze a gyűrűt

4.A ábra	Az egyik kezével helyezze fel a gyűrűt a hüvelyébe (4.A ábra), ha szükséges, a másik kezével húzza szét a szeméremajkakat.
4.B ábra	Tolja be a gyűrűt a hüvelybe addig, amíg kényelmesnek nem érzi (4.B ábra).
4.C ábra	Hagyja a gyűrűt a helyén 3 hétig (4.C ábra).
5. ábra	5. ábra A Myloop-ot eltávolíthatja úgy, hogy mutatóujját alulról beakasztja a gyűrűbe, vagy a gyűrűt a mutató- és középsőujja közé fogja és kihúzza.

Hogyan kell elkezdeni a Myloop-ot használni?

Amennyiben a megelőző ciklusban nem alkalmaztak hormonális fogamzásgátlót

A Myloop-ot a természetes női ciklus első napján kell felhelyezni (azaz a menstruációs vérzés első napján). A gyűrűt el lehet kezdeni alkalmazni a 2–5. napon is, de az első ciklus során kiegészítésként egy barriermódszert is ajánlott alkalmazni a Myloop használatának első 7 napján.

Váltás kombinált hormonális fogamzásgátlóról

A nő legkésőbb az előzőleg használt kombinált hormonális fogamzásgátlójának szokásos tablettamentes, tapaszmentes időszakát vagy a placebo tabletta szedésének időszakát követő napon helyezze fel a Myloop-ot.

Ha a nő az előző módszert következetesen és megfelelően használta, és kellően bizonyos abban, hogy nem terhes, a ciklusának bármely napján áttérhet a korábbi kombinált hormonális fogamzásgátlóról.

A korábban alkalmazott módszer hormonmentes időszakát soha nem szabad a javasolt időtartamon túl meghosszabbítani.

Váltás csak progesztogén tartalmú módszerről (minipill, implantátum vagy injekció), illetve progesztogént kibocsátó intrauterin rendszerről [IUS]

A nő a minipill szedésének bármely napján áttérhet (az implantátumról vagy az IUS-ről azok eltávolítása napján, az injekcióról akkor, amikor a következő injekció esedékes lenne), de ezen esetek mindegyikénél kiegészítésként egy barriermódszert is alkalmazni kell a Myloop alkalmazásának első 7 napján.

Első trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követően

A nő azonnal elkezdheti alkalmazni a Myloop-ot. Ha így tesz, nincs szükség további fogamzásgátló intézkedések megtételére. Ha az azonnali alkalmazás nem kívánatos, a nő kövesse az „ Amennyiben a megelőző ciklusban nem alkalmaztak hormonális fogamzásgátlót” című rész utasításait, ugyanakkor tájékoztatni kell arról, hogy ez idő alatt kiegészítésként alkalmazzon alternatív fogamzásgátló módszert.

Szülést vagy második trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követően

Szoptató nőkre vonatkozóan lásd a 4.6 pontot.

A nőket tájékoztatni kell, hogy az alkalmazást a szülést vagy a második trimeszter alatt bekövetkezett abortuszt követő negyedik héten kezdjék el. Ha később kezdik el, a nőket tájékoztatni kell arról, hogy kiegészítésként alkalmazzanak egy barriermódszert a Myloop alkalmazásának első 7 napja során. Ugyanakkor, ha már történt szexuális érintkezés, a Myloop alkalmazása előtt ki kell zárni a terhességet, vagy meg kell várni az első menstruációs periódust.

Eltérések az ajánlott adagolási rendtől

A fogamzásgátlás hatékonyságát és a ciklus szabályozását veszélyeztetheti, ha a nő eltér az ajánlott adagolási rendtől. Amennyiben a nő eltér az adagolási rendtől, az alábbiakat kell tanácsolni annak érdekében, hogy elkerülhető legyen a fogamzásgátlás hatékonyságának elvesztése:

• Mit kell tenni, ha a gyűrűmentes időszak meghosszabbodott?

A nő egyből helyezzen fel új gyűrűt, amint eszébe jut. A következő 7 nap során kiegészítésként egy barriermódszert, például férfi óvszert kell használni. Ha a gyűrűmentes időszak alatt szexuális érintkezés történt, számolni kell a terhesség lehetőségével. Minél hosszabb a gyűrűmentes időszak, annál nagyobb a terhesség kockázata.

• Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből?

A Myloop-ot 3 hétig folyamatosan a hüvelyben kell hagyni. Ha a gyűrű véletlenül kiesett, hideg vagy langyos (de nem meleg) vízzel le lehet öblíteni, és azonnal vissza kell helyezni.

Ha a Myloop kevesebb mint 3 órán át volt a hüvelyen kívül, a fogamzásgátlás hatékonysága nem csökken. A nőnek amilyen gyorsan lehet, de legkésőbb 3 órán belül vissza kell helyeznie a gyűrűt.

Ha a Myloop az alkalmazás első vagy második hete során több mint 3 órán át volt a hüvelyen kívül, vagy felmerül ennek gyanúja, csökkenhet a fogamzásgátlás hatékonysága. A nőnek vissza kell helyeznie a gyűrűt, amint eszébe jut. Egy barriermódszert, például férfi óvszert kell használni addig, amíg a Myloop 7 napig folyamatosan nincs a hüvelyben. Minél hosszabb ideig volt hüvelyen kívül a gyűrű, és minél közelebb történt ez a gyűrűmentes időszakhoz, annál nagyobb a terhesség kockázata.

Ha a Myloop a 3 hetes alkalmazás harmadik hete során több mint 3 órán át volt a hüvelyen kívül, vagy felmerül ennek gyanúja, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet. A nőnek el kell dobnia ezt a gyűrűt, és a következő két lehetőség közül kell választania:

1. Azonnal helyezzen fel új gyűrűt.

Megjegyzés: az új gyűrű felhelyezésével elkezdődik a következő háromhetes alkalmazási időszak. Előfordulhat, hogy a nő nem tapasztal megvonásos vérzést az előző ciklusban. Ugyanakkor áttöréses vérzés vagy pecsételés előfordulhat.

2. Várja meg a megvonásos vérzést, és helyezzen fel új gyűrűt, legkésőbb az előző gyűrű eltávolítását vagy kiesését követő 7 napon (7×24 órán) belül.

Megjegyzés: ezt a lehetőséget csak akkor válassza, ha a gyűrűt folyamatosan használta a megelőző 7 nap során.

Ha a Myloop ismeretlen ideig volt a hüvelyen kívül, a terhesség lehetőségével számolni kell. Az új gyűrű felhelyezése előtt terhességi tesztet kell végezni.

• Mit kell tenni, ha a gyűrű használatának ideje meghosszabbodott?

Bár nem ez a javasolt adagolási rend, de amíg a Myloop-ot maximum 4 hétig alkalmazzák, a fogamzásgátlás hatékonysága továbbra is megfelelő. A nő továbbra is megszakíthatja egy hétre a gyűrű alkalmazását, majd ezután felhelyezhet egy új gyűrűt. Ha a Myloop több mint 4 héten át bent maradt, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet, és a terhességet ki kell zárni az új Myloop felhelyezése előtt.

Ha a nő nem tartotta magát pontosan a javasolt adagolási rendhez, és ennek következtében nem alakul ki megvonásos vérzés a következő gyűrűmentes időszakban, a terhességet ki kell zárni az új Myloop felhelyezése előtt.

Hogyan kell elcsúsztatni vagy késleltetni a menstruációt?

Ha kivételesen késleltetni kell a menstruációt, a nő felhelyezhet egy új gyűrűt anélkül, hogy beiktatna egy gyűrűmentes időszakot. A következő gyűrűt ismét legfeljebb 3 hétig lehet alkalmazni. A nő vérzést vagy pecsételést tapasztalhat. A szokásos egyhetes gyűrűmentes időszak után folytatható a Myloop szabályos alkalmazása.

Annak a nőnek, aki a jelenlegi alkalmazás szerint megszokott napról egy másik napra szeretné csúsztatni a menstruációját, az tanácsolható, hogy annyi nappal rövidítse meg a következő gyűrűmentes időszakot, amennyivel szeretné. Minél rövidebb a gyűrűmentes időszak, annál nagyobb a kockázata, hogy nem lesz megvonásos vérzése, illetve, hogy áttöréses vérzést és pecsételést fog tapasztalni a következő gyűrű használata során.

4.3 Ellenjavallatok

A kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) a következő állapotok esetén nem alkalmazhatók. Ha bármelyik állapot a Myloop alkalmazása közben alakul ki először, a gyűrűt azonnal el kell távolítani.

• Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE) vagy ennek kockázata

• Vénás thromboembolia – jelenleg fennálló VTE (antikoaguláns kezeléssel) vagy az anamnesisben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]).

• A vénás thromboembolia kialakulásának ismert, örökletes vagy szerzett hajlama, mint az APC rezisztencia (beleértve az V. véralvadási faktor Leiden-mutációját), antithrombin-III-hiány, protein C hiány, protein S hiány.

• Tartós immobilizációval járó nagyobb műtét (lásd 4.4 pont).

• A vénás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező megléte miatt (lásd 4.4 pont).

• Jelenleg fennálló artériás thromboembolia (ATE) vagy ennek kockázata

• Artériás thromboembolia – jelenleg fennálló artériás thromboembolia, vagy artériás thromboembolia az anamnesisben (pl. myocardialis infarctus), vagy prodromalis állapot (pl. angina pectoris).

• Cerebrovascularis betegség – jelenleg fennálló stroke, stroke előfordulása az anamnesisben, vagy prodromalis állapot (pl. tranziens ischaemiás attak, TIA).

• Ismert örökletes vagy szerzett hajlam az artériás thromboembolia kialakulására, mint a hyperhomocysteinaemia és antiphospholipid-antitestek (anticardiolipin-antitestek, lupus antikoaguláns).

• Fokális neurológiai tünetekkel kísért migrén az anamnesisben.

• Az artériás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező (lásd 4.4 pont), vagy egy súlyos kockázati tényező megléte miatt, mint:

• vascularis tünetekkel kísért diabetes mellitus,

• súlyos hypertonia,

• súlyos dyslipoproteinaemia.

• Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő pancreatitis, ha súlyos hypertriglyceridaemiával összefüggésben lépett fel.

• Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő súlyos májbetegség, amíg a májfunkció-értékek nem térnek vissza a normálértékre.

• Jelenleg fennálló vagy kórtörténetben szereplő májtumor (jóindulatú vagy rosszindulatú).

• A nemi szervek, illetve az emlő ismert vagy feltételezhető rosszindulatú betegségei, amennyiben azok nemi hormonokra érzékenyek.

• Nem diagnosztizált hüvelyi vérzés.

• A Myloop hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

A Myloop egyidejű alkalmazása ellenjavallt ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt, dazabuvirt, glekaprevir/pibrentaszvirt vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirt tartalmazó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont).

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike jelen van, akkor a Myloop alkalmazhatóságát meg kell beszélni a nővel.

Ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyikének súlyosbodása, vagy első megjelenése esetén a nőnek azt kell tanácsolni, hogy tájékoztassa kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, abba kell-e hagyni a Myloop alkalmazását.

1. Keringési betegségek

A vénás thromboembolia (VTE) kockázata

• Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása, annak nem alkalmazásához képest, növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a legalacsonyabb VTE kockázattal. Más készítmények kockázata, így a Myloop-é is, akár kétszerese is lehet ennek a kockázatnak. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a nővel történt megbeszélést követően szabad meghozni, így biztosítva, hogy a nő megértette a Myloop alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy az aktuális kockázati tényezői miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy az ő VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Arra is van bizonyíték, hogy a kockázat emelkedik, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

• Azoknál a nőknél, akik nem alkalmaznak kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) és nem terhesek, 10 000-ből körülbelül 2-nél alakul ki vénás thromboembolia (VTE) egy év alatt. Azonban az egyes esetekben a kockázat sokkal magasabb lehet a nő már fennálló kockázati tényezőitől függően (lásd alább).

• Becslések szerint 10 000 levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nő közül körülbelül 6 főnél¹ alakul ki a vénás thromboembolia (VTE) egy év alatt. Ellentmondó eredményeket találtak a Myloop VTE kockázatának a levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) kockázatához képest (relatív kockázati becslésekkel az érték RR = 0,96 [nincs növekedés] és RR = 1,90 [majdnem kétszeres növekedés] között mozog). Ez megfelel annak, hogy 10 000 Myloop-ot alkalmazó nő közül egy évben körülbelül 6 és 12 között van a vénás thromboemboliás esetek száma.

• Mindkét esetben az éves vénás thromboemboliák (VTE-k) száma kevesebb, mint a várt esetszám a terhesség alatt vagy a szülést követő időszakban.

• A vénás thromboembolia (VTE) az esetek 1-2%-ában halálos kimenetelű lehet.

Vénás thromboemboliás esetek száma évente, 10 000 nőre vetítve

VTE-esetek száma

Etonogesztrel tartalmú CHC (6–12 eset)

Levonorgesztrel tartalmú CHC (5–7 eset)

CHC-t nem alkalmazók (2 eset)

• A kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazóknál rendkívül ritkán thrombosis előfordulását jelentették más véredényekben, például a máj, a mesenterium, a vese, vagy a retina vénáiban és artériáiban.

A vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői

A vénás thromboembolia szövődményeinek kockázata a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazóknál jelentősen nőhet, ha a nő más kockázati tényezővel is rendelkezik, különösen, ha több kockázati tényező áll fenn (lásd a táblázatot).

A Myloop alkalmazása ellenjavallt, ha egy nőnek több olyan kockázati tényezője van, amelyek a nőt a vénás thrombosis magas kockázatának teszik ki (lásd 4.3 pont). Ha egy nőnek több mint egy kockázati tényezője van, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata – ebben az esetben nőnél a vénás thromboembolia (VTE) össz-kockázatát kell figyelembe venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak ítélik meg, a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezői

Kockázati tényező	Megjegyzés
Obesitas (30 kg/m2 feletti testtömegindex (BMI))	A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha egyéb kockázati tényezők is jelen vannak.
Tartós immobilizáció, nagyobb műtéti beavatkozás, bármilyen alsó végtagi vagy medence műtét, idegsebészeti, vagy nagyobb trauma Megjegyzés: átmeneti immobilizáció, beleértve a 4 óránál hosszabb repülőutat is, a vénás thromboembolia (VTE) kockázati tényezője lehet, különösen az egyéb kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél.	Ezekben az esetekben célszerű a tapasz/tabletta/gyűrű használatát abbahagyni (elektív műtét esetében legalább 4 héttel korábban) és azt nem folytatni a teljes mobilizáció után két hétig. A fogamzásgátlás más módszerét kell alkalmazni a nem kívánt terhesség elkerülésére. Az antithromboticus kezelést meg kell fontolni, ha a Myloop alkalmazását előzőleg nem függesztették fel.
Pozitív családi anamnesis (ha egy testvérnél vagy szülőnél, különösen viszonylag fiatal korban [pl. 50 éves kor előtt] valaha is előfordult vénás thromboembolia)	Ha gyanítható az örökletes hajlam, a nőnek ki kell kérnie a szakorvos tanácsát, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásáról dönt.
A vénás thromboemboliával kapcsolatos egyéb egészségi állapotok	Rák, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn-betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia
Növekvő életkor	Különösen 35 éves kor felett.

• Nincs egyetértés a varicositas és a felületes thrombophlebitis lehetséges szerepét illetően a vénás thrombosis kialakulásában vagy progressziójában.

• A thromboembolia megnövekedett kockázatát figyelembe kell venni a terhesség alatt és különösképpen a szülést követő 6 hetes időszakban (az erre vonatkozó információkért lásd a 4.6 pontot: „Termékenység, terhesség és szoptatás”).

A vénás thromboembolia (VTE) tünetei (mélyvénás thrombosis és pulmonalis embolia)

A nőknek azt kell tanácsolni, hogy az alábbi tünetek jelentkezése esetén kérjenek sürgős orvosi segítséget, és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szednek.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei a következők lehetnek:

– a láb és/vagy a lábfej egyoldali duzzanata, vagy egy véna mentén lévő duzzanat a lábban;

– fájdalom vagy érzékenység a lábban, ami csak állás vagy séta során érezhető;

– az érintett láb fokozott melegsége; a bőr vörös vagy elszíneződött a lábon;

A tüdőembólia (TE) tünetei a következők lehetnek:

– hirtelen fellépő megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;

– hirtelen jelentkező köhögés, amelyhez haemoptoe társulhat;

– éles mellkasi fájdalom;

– súlyos szédelgés vagy szédülés;

– gyors vagy szabálytalan szívverés.

Ezek közül a tünetek közül van néhány nem specifikus (pl. „légszomj”, „köhögés”), amelyek félreértelmezhetők, mivel sokkal általánosabb, vagy kevésbé súlyos esetek (pl. légúti fertőzések) tüneteinek vélhetők.

Az érelzáródás egyéb jelei lehetnek: hirtelen fájdalom, duzzanat és egy végtag enyhe kék elszíneződése.

Ha az elzáródás a szemben lép fel, a tünetek a fájdalommentes homályos látástól a látás elvesztéséig terjedhetnek. A látásvesztés néha szinte azonnal bekövetkezik.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata

Epidemiológiai vizsgálatok összefüggést találtak a kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) alkalmazása és az artériás thromboembolia (myocardialis infarctus) vagy cerebrovascularis történés (pl. tranziens ischaemiás attak, stroke) kockázatának növekedése között. Az artériás thromboemboliás események halálos kimenetelűek lehetnek.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői

Az artériás thromboemboliás szövődmények, vagy a cerebrovascularis történés kockázata nő a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) alkalmazó, kockázati tényezőkkel (lásd táblázat) rendelkező nőknél. A Myloop ellenjavallt, ha egy nő az artériás thromboembolia (ATE) egy súlyos, vagy több olyan kockázati tényezőjével rendelkezik, ami a nőt az artériás thrombosis tekintetében magas kockázatnak teszi ki (lásd 4.3 pont). Ha egy nő több mint egy kockázati tényezővel rendelkezik, lehetséges, hogy a kockázat növekedése nagyobb, mint az egyes tényezők összegének kockázata – ebben az esetben a nő összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előnyök és kockázatok arányát negatívnak ítélik meg, a kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: Az artériás thromboembolia (ATE) kockázati tényezői

Kockázati tényező	Megjegyzés
Növekvő életkor	Különösen 35 éves kor felett
Dohányzás	A nőknek azt kell tanácsolni, hogy ne dohányozzanak, ha kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szeretnének alkalmazni. A 35 évesnél idősebb dohányzó nőknek kifejezetten azt kell javasolni, hogy egy másik fogamzásgátló módszert alkalmazzanak.
Hypertonia
Obesitas (30 kg/m2 feletti testtömegindex (BMI)).	A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni, ha a nőnek egyéb kockázati tényezői is vannak.
Pozitív családi anamnesis (egy testvérnél vagy szülőnél, különösen viszonylag fiatal korban [pl. 50 éves kor előtt] valaha előfordult artériás thromboembolia)	Ha gyanítható az örökletes hajlam, a nőnek ki kell kérnie a szakorvos tanácsát, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásáról dönt.
Migrén	A migrén gyakoriságának, vagy súlyosságának növekedése a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazása alatt (ez akár egy cerebrovascularis esemény előjele is lehet) indokolhatja az alkalmazás azonnali felfüggesztését.
Érbetegségekkel kapcsolatos egyéb egészségi állapotok	Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyűbetegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus

Az artériás thromboembolia (ATE) tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőknek azt kell tanácsolni, hogy kérjenek sürgős orvosi segítséget és tájékoztassák az egészségügyi szakszemélyzetet, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót (CHC-t) szednek.

A cerebrovascularis esemény tünetei a következők lehetnek:

• az arc, a kar, vagy a láb hirtelen zsibbadása vagy gyengesége, főként a test egyik oldalán;

• hirtelen kialakuló járászavar, szédülés, az egyensúly, vagy koordináció elvesztése;

• hirtelen zavartság, beszédzavar, vagy beszédértési zavar;

• hirtelen bekövetkező látászavar az egyik, vagy mindkét szemnél;

• hirtelen súlyos, vagy elhúzódó fejfájás, aminek az oka nem ismert;

• eszméletvesztés, vagy ájulás görcsrohammal vagy anélkül.

Az átmeneti tünetek tranziens ischaemiás attak (TIA) eseményére utalnak.

A myocardialis infarctus (MI) tünetei a következők lehetnek:

• fájdalom, kellemetlen érzés, nyomás, nehézség, szorító-, vagy teltségérzés a mellkasban, a karban, vagy a szegycsont alatt;

• a hátba, állkapocsba, torokba, karba, gyomorba sugárzó kellemetlen érzés;

• teltségérzés, gyomorrontáshoz hasonló érzés, fulladásérzés;

• izzadás, hányinger, hányás, szédülés;

• rendkívüli gyengeség, szorongás vagy légszomj;

• gyors, vagy szabálytalan szívverés.

• VTE vagy ATE gyanúja, vagy annak megerősítése esetén a kombinált hormonális fogamzásgátló (CHC) alkalmazását abba kell hagyni. Az antikoaguláns-kezelés (kumarinok) teratogenitása miatt megfelelő fogamzásgátlást kell elkezdeni.

2. Tumorok

• Epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy a humán papillomavírussal (HPV) fertőzött nőknél az orális fogamzásgátlók hosszan tartó alkalmazása kockázati tényezőt jelent a méhnyakrák kialakulása szempontjából. Ugyanakkor még mindig bizonytalan, hogy ezt a megállapítást milyen mértékben befolyásolják egyéb, együtt ható tényezők (így pl. különbségek a szexuális partnerek számában, vagy a barrierelvű fogamzásgátlók alkalmazásában). A Myloop-ot használók körében nem áll rendelkezésre epidemiológiai adat a méhnyakrák kockázatára vonatkozóan (lásd „Orvosi vizsgálat/konzultáció”).

• 54 epidemiológiai vizsgálat meta-analízise alapján kismértékben megnövekedik az emlőrák diagnosztizálásának relatív kockázata (RR = 1,24) azoknál a nőknél, akik a vizsgált időszakban kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) alkalmaznak. Az emelkedett kockázat a kombinált orális fogamzásgátló (COC) alkalmazásának abbahagyását követő 10 év során fokozatosan megszűnik. Mivel az emlőrák 40 éves kor alatti nőknél ritkán fordul elő, az emlőrák összkockázatához viszonyítva a kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) jelenleg, illetve nemrégiben szedők körében csak kismértékben emelkedett a diagnosztizált emlőrákos esetek száma. Azoknál, akik valaha alkalmaztak kombinált orális fogamzásgátlót a diagnosztizált emlőrák általában kevésbé előrehaladott, mint azoknál, akik soha nem alkalmaztak. A megnövekedett kockázat okai lehetnek a kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) alkalmazóknál történő korábbi emlőrák-diagnosztizálás, a kombinált orális fogamzásgátlók (COC-k) biológiai hatásai, vagy a kettő együtt.

• Ritkán jóindulatú májdaganatot, még ritkábban rosszindulatú májdaganatot jelentettek kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) alkalmazóknál. Ezek a daganatok egyes elszigetelt esetekben életveszélyes hasűri vérzéshez vezettek. Ezért a differenciáldiagnózis során számításba kell venni a májdaganat lehetőségét, amikor a Myloop-ot alkalmazó nőknél a has felső részén észlelt erős fájdalom, a máj megnagyobbodása vagy hasűri vérzésre utaló panaszok jelentkeznek.

3. Egyéb állapotok

• Hypertriglyceridaemiás nőknél, vagy azoknál, akiknek a családi kórtörténetében ilyen betegség előfordult, nagyobb lehet a pancreatitis kockázata hormonális fogamzásgátlók alkalmazásakor.

• Bár sok hormonális fogamzásgátlót alkalmazó nőnél jelentették a vérnyomás kismértékű emelkedését, ritka a klinikailag releváns emelkedés. Nem állapítottak meg kifejezett kapcsolatot a hormonális fogamzásgátlók alkalmazása és a klinikai hypertonia között. Ugyanakkor ha tartós, klinikailag jelentős hypertonia fejlődik ki a Myloop alkalmazása során, az orvosnak tanácsos felfüggesztenie a gyűrű alkalmazását, és kezelnie a hypertoniát. Adott esetben, vissza lehet térni a Myloop alkalmazásához, ha a normotenzív értékek vérnyomáscsökkentő kezeléssel elérhetőek.

• Az alábbi állapotok megjelenését vagy rosszabbodását jelentették terhesség és hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során is, de a bizonyítékok nem meggyőzőek arról, hogy ezek összefüggésbe hozhatók-e az alkalmazással: cholestasishoz kapcsolódó sárgaság és/vagy pruritus; epekő kialakulása; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus uraemiás szindróma; Sydenham-féle chorea; herpes gestationis; otosclerosissal összefüggő hallásvesztés.

• Az exogén ösztrogének az örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

• Akut vagy krónikus májfunkciózavarok szükségessé tehetik a Myloop alkalmazásának felfüggesztését, amíg a májfunkció értékei vissza nem térnek a normális szintre. A korábban, terhesség alatt, vagy szteroid nemi hormonok alkalmazása során észlelt, cholestasis következtében kialakuló cholestaticus sárgaság és/vagy pruritus újbóli megjelenése szükségessé teheti a gyűrű használatának felfüggesztését.

• Bár az ösztrogének és a progesztogének hatással lehetnek a perifériás inzulinrezisztenciára és a glükóztoleranciára, nincs olyan bizonyíték, amely miatt a hormonális fogamzásgátlót alkalmazó diabéteszes nőknél szükség lenne a terápiás adagolási rend megváltoztatására. Ugyanakkor a cukorbeteg nőket gondosan ellenőrizni kell a Myloop alkalmazásakor, különösen az alkalmazás első hónapjaiban.

• Újonnan kialakuló vagy rosszabbodó Crohn-betegséget és colitis ulcerosát jelentettek hormonális fogamzásgátlók alkalmazásakor, de a bizonyítékok nem meggyőzőek arra vonatkozóan, hogy van összefüggés az alkalmazásukkal.

• Alkalmanként előfordulhat chloasma, különösen azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében chloasma gravidarum szerepel. A chloasmára hajlamos nőknek kerülniük kell az erős napsugárzást és az UV-sugárzást a Myloop alkalmazása során.

• Ha egy nőnél a következő állapotok valamelyike fennáll, lehet, hogy nem fogja tudni megfelelően felhelyezni a Myloop-ot, vagy elveszíti a gyűrűt: méhnyak prolapsusa, cystokele és/vagy rectokele, súlyos vagy krónikus székrekedés.

Nagyon ritkán jelentették, hogy a Myloop-ot véletlenül a húgycsőbe helyezték fel, és az valószínűleg a húgyhólyagba jutott. Ezért cystitis tünetei esetén a differenciáldiagnózis során számolni kell a helytelen felhelyezés lehetőségével.

• A Myloop alkalmazása során a nők alkalmanként vaginitist tapasztalhatnak. Nincs arra utaló jel, hogy a Myloop hatásosságát befolyásolná a vaginitis kezelése, vagy arra, hogy a Myloop alkalmazása befolyásolná a vaginitis kezelését (lásd a 4.5 pontot).

• Nagyon ritkán beszámoltak a gyűrű hüvelyi szövethez tapadásáról. Ilyen esetben egészségügyi szakember segítsége vált szükségessé a gyűrű levételéhez. Néhány esetben, amikor a szövet ránőtt a gyűrűre, a gyűrűt az azt befedő hüvelyi szövet bemetszése nélkül, a gyűrű elvágásával távolították el.

• A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 pont). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően, jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Orvosi vizsgálat/ konzultáció

A Myloop alkalmazásának megkezdése vagy újrakezdése előtt fel kell venni a teljes kórtörténetet (beleértve a családi kórtörténetet), és a terhességet ki kell zárni. A vérnyomást meg kell mérni és fizikális vizsgálatot kell végezni az ellenjavallatok (lásd 4.3 pont) és figyelmeztetések (lásd 4.4 pont) alapján. Fontos felhívni a nők figyelmét a vénás és artériás thrombosisra vonatkozó információkra, beleértve a Myloop kockázatát más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz (CHC-khez) képest, a vénás (VTE) és az artériás thromboembolia (ATE) tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és arra, hogy mi a teendő a gyanított thrombosis esetén.

A nők figyelmét arra is fel kell hívni, hogy figyelmesen olvassák el a betegtájékoztatót és tartsák be az abban leírtakat. A vizsgálatok gyakoriságát és jellegét a bevált gyakorlati irányelvekre kell alapozni, és azokat egyénre szabottan kell végezni.

A nőket tájékoztatni kell arról, hogy a hormonális fogamzásgátlók nem nyújtanak védelmet a HIV-fertőzéssel (AIDS) és más szexuális úton terjedő betegségekkel szemben.

Csökkent hatásosság

A Myloop hatásossága csökkenhet az alkalmazási utasítások be nem tartása miatt (lásd 4.2 pont), vagy olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazásakor, melyek csökkentik az etinilösztradiol és/vagy az etonogesztrel plazmakoncentrációját (lásd 4.5 pont).

Gyengébb cikluskontroll

A Myloop alkalmazása során előfordulhat szabálytalan vérzés (pecsételő vagy áttöréses vérzés). Ha azután lép fel szabálytalan vérzés, hogy a Myloop javasolt alkalmazási rend szerinti használata során a ciklusok szabályosan követték egymást, akkor nem hormonális eredetű okokra kell gondolni, és megfelelő diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni a rosszindulatú betegség vagy a terhesség kizárása érdekében. Ezek közé tartozhat a küret is.

Néhány nőnél előfordulhat, hogy a gyűrűmentes időszakban nem jelentkezik megvonásos vérzés. A Myloop – 4.2 pontban leírt – utasítások szerinti alkalmazása esetén valószínűtlen, hogy a nő terhes. Ugyanakkor, ha a Myloop-ot az első kimaradó megvonásos vérzést megelőzően nem ezen utasítások szerint használták, vagy ha két megvonásos vérzés kimaradt, a Myloop további alkalmazása előtt ki kell zárni a terhességet.

Férfiak etinilösztradiolnak és etonogesztrelnek való kitettsége

A férfi szexuális partnereknél a péniszen keresztül abszorbeált etinilösztradiol- és etonogesztrel-expozíció lehetséges farmakológiai szerepét és annak mértékét nem vizsgálták.

eltört gyűrűk

Nagyon ritka esetekben jelentették, hogy a Myloop alkalmazás közben eltört (lásd 4.5 pont). Jelentettek eltört gyűrű okozta hüvelyi sérülést is. A nőket tájékoztatni kell, hogy ilyen esetben távolítsák el az eltört gyűrűt, és amint lehet, helyezzenek fel egy újat, továbbá kiegészítésként használjanak egy barriermódszert (pl. férfi óvszert) az elkövetkezendő 7 nap során. Számolni kell a terhesség lehetőségével, és a nőknek fel kell keresniük kezelőorvosukat.

Kiesés

A Myloop kieséséről számoltak be, például ha a gyűrűt nem megfelelően helyezték fel, tampon kivétele közben, szexuális érintkezés során, vagy súlyos, illetve krónikus székrekedés esetén. Amennyiben a gyűrű hosszú időre kikerül a hüvelyből, a fogamzásgátlás hatástalanná válhat és/vagy megvonásos vérzés alakulhat ki, ezért a hatékonyság biztosítása érdekében fel kell hívni a nők figyelmét, hogy rendszeresen ellenőrizzék a Myloop meglétét (például közösülés előtt és után).

Ha a Myloop véletlenül kiesett, és kevesebb mint 3 órán át volt a hüvelyen kívül, a fogamzásgátlás hatékonysága nem csökken. A nő öblítse le a gyűrűt hideg vagy langyos (nem meleg) vízzel, és helyezze vissza, amilyen gyorsan lehet, de legkésőbb 3 órán belül!

Ha a Myloop gyaníthatóan vagy biztosan több mint 3 órán át a hüvelyen kívül volt, a fogamzásgátlás hatékonysága csökkenhet. Ebben az esetben a 4.2 pontban („Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből?”) található utasításokat kell követni.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Kölcsönhatások egyéb készítményekkel

Figyelmeztetés: A potenciális gyógyszerkölcsönhatások felismerése érdekében az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek alkalmazási előírását el kell olvasni.

Egyéb gyógyszerek hatása a Myloop-ra

Interakciók léphetnek fel olyan gyógyszerekkel vagy gyógynövénykészítményekkel, amelyek mikroszomális enzimeket indukálnak, ami a nemi hormonok emelkedett clearance-ét eredményezheti, valamint áttöréses vérzéshez és/vagy a fogamzásgátlás sikertelenségéhez vezethet.

Kezelés

Az enzimindukció már néhány nappal a kezelés után megfigyelhető. Maximális enzimindukció általában néhány héten belül jön létre. A gyógyszeres kezelés abbahagyása után az enzimindukció körülbelül 4 hétig tarthat.

Rövid távú kezelés

A Myloop mellett enzimindukáló gyógyszerekkel vagy gyógynövénykészítményekkel kezelt nőknek átmenetileg mechanikus vagy egyéb fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk.

Megjegyzés: a Myloop-ot nem szabad pesszáriummal, nyaksapkával vagy női óvszerrel együtt alkalmazni. A mechanikus fogamzásgátló módszert az egyidejű gyógyszeres kezelés teljes ideje alatt és a gyógyszeres kezelés befejezése után 28 napig kell alkalmazni. Ha a 3 hetes gyűrűs ciklusnál hosszabb ideig alkalmazzák egyidejűleg a gyógyszert, a következő gyűrűt a szokásos gyűrűmentes időszakot kihagyva, azonnal fel kell helyezni.

Hosszú távú kezelés

A májenzimet indukáló hatóanyaggal hosszú távon kezelt nőknek egyéb megbízható, nem hormonális fogamzásgátló módszer ajánlott.

A következő interakciókat írták le az irodalomban.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók clearance-ét növelő hatóanyagok

A mikroszomális enzimeket – különösen a citokróm P450 enzimeket (CYP) – indukáló gyógyszerekkel vagy gyógynövénykészítményekkel előfordulhatnak emelkedett clearance-t eredményező kölcsönhatások, amelyek csökkentik a nemi hormonok plazmakoncentrációit és csökkenthetik a kombinált hormonális fogamzásgátlók, beleértve a Myloop hatásosságát. E készítmények közé tartozik a fenitoin, a fenobarbitál, a primidon, a bozentán, a karbamazepin, a rifampicin és esetleg az oxkarbazepin, a topiramát, a felbamát, a grizeofulvin, néhány HIV-proteáz gátló (pl. a ritonavir) és a nem nukleozid reverz transzkriptáz gátlók (pl. az efavirenz), valamint a közönséges orbáncfűből készült gyógynövénykészítmények.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók clearance-ét különbözőképpen befolyásoló hatóanyagok

Hormonális fogamzásgátlókkal való együttes alkalmazáskor a HIV-proteáz gátlók (pl. nelfinavir) és a nem nukleozid reverz transzkriptáz gátlók (pl. nevirapin) számos kombinációja, és/vagy a HCV elleni gyógyszerekkel alkalmazott kombinációk (pl. boceprevir, telaprevir) emelhetik, vagy csökkenhetik a progesztogének, beleértve az etonogesztrel, vagy az ösztrogén plazmakoncentrációit. E változások összesített hatása néhány esetben klinikailag releváns lehet.

A kombinált hormonális fogamzásgátlók clearance-ét csökkentő hatóanyagok

Az enziminhibitorokkal kialakuló potenciális interakciók klinikai jelentősége továbbra is ismeretlen.

Az CYP3A4 erős (pl. ketokonazol, itrakonazol, klaritromicin), vagy közepesen erős (pl. flukonazol, diltiazém, eritromicin) inhibitorainak együttes alkalmazása emelheti az ösztrogének vagy a progesztogének, beleértve az etonogesztrel szérumkoncentrációit is.

Jelentették, hogy intravaginalis készítmények – beleértve az antimikotikumokat, az antibiotikum-tartalmú és a síkosító készítményeket is – egyidejű alkalmazásakor a gyűrű eltört (lásd a 4.4 „Eltört gyűrűk” című rész). Farmakokinetikai adatok alapján nem valószínű, hogy a hüvelyen keresztül adott antimikotikumok és spermicidek befolyásolják a Myloop fogamzásgátló hatásosságát és biztonságosságát.

A hormonális fogamzásgátlók befolyásolhatják más gyógyszerek metabolizmusát. Ennek megfelelően a plazma- illetve szöveti koncentráció nőhet (pl. ciklosporin ) vagy csökkenhet (pl. lamotrigin).

Farmakodinámiás kölcsönhatások

A klinikai vizsgálatok során, az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirrel és dazabuvirrel (ribavirinnel együtt vagy a nélkül) kezelt hepatitis C-fertőzötteknél a normálérték ötszörösét meghaladó GPT‑ (ALAT) szint-emelkedés szignifikánsan gyakrabban fordult elő azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek. Ezen kívül a glekaprevir/pibrentaszvirrel vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirrel kezelt betegeknél is a GPT-szint emelkedését figyelték meg azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek (lásd 4.3 pont). Ezért a Myloop-ot alkalmazóknak az említett kombinációs terápiák megkezdése előtt alternatív fogamzásgátló módszerre (pl.: csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátlóra vagy nem hormonális módszerekre) kell átállniuk. A Myloop alkalmazását az adott kombinációs terápia befejezése után 2 héttel ismét el lehet kezdeni.

Laboratóriumi vizsgálatok

A fogamzásgátló szteroidok használata befolyásolhatja egyes laboratóriumi vizsgálatok eredményét, többek között a máj, a pajzsmirigy, a mellékvese és a vese működésének biokémiai paramétereit, a transzportfehérjék (pl. kortikoszteroid-kötő globulin és nemihormonkötő globulin) plazmaszintjét, a lipid/lipoprotein frakciókat, a szénhidrát-anyagcsere paramétereit, valamint a véralvadás és fibrinolízis paramétereit. A változások általában a normál laboratóriumi határértékek között maradnak.

Kölcsönhatás tamponnal

A farmakokinetikai adatok azt mutatják, hogy a tampon használata nincs hatással a Myloop által kibocsátott hormonok szisztémás felszívódására. Ritkán, a tampon kivételekor a Myloop kieshet (útmutatásért lásd a „Mit kell tenni, ha a gyűrű ideiglenesen kikerült a hüvelyből” című részt).

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Termékenység

A Myloop a terhesség megelőzésére javallt. Ha a nő abba akarja hagyni a Myloop alkalmazását, mert teherbe akar esni, akkor javasolt várnia a természetes ciklusra, mielőtt megpróbál teherbe esni, mivel ez segít a gyermek születési idejének kiszámításában.

Terhesség

A Myloop terhesség alatti alkalmazása nem javallt. Ha terhesség alakulna ki, amíg a Myloop a helyén van, a gyűrűt el kell távolítani. Kiterjedt epidemiológiai vizsgálatok nem igazoltak fokozott kockázatot a terhességet megelőzően kombinált orális fogamzásgátlót (COC-t) használó nők gyermekeinél a születési rendellenességek tekintetében, sem a teratogén hatás tekintetében, ha a kombinált orális fogamzásgátlót nem szándékosan használták a terhesség korai szakaszában.

Egy kis létszámú, nők körében végzett klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az intravaginalis alkalmazás ellenére a fogamzásgátló szteroidok intrauterin koncentrációja a Myloop-nál hasonló, mint a kombinált orális fogamzásgátlót szedőknél (lásd 5.2 pont). A Myloop hatásának kitett terhességek kimeneteléről nincs klinikai tapasztalat.

A Myloop alkalmazásának újraindításánál figyelembe kell venni a szülést követő időszakban megnövekvő vénás thromboembolia (VTE) kockázatát (lásd 4.2 és 4.4 pont).

Szoptatás

A szoptatást befolyásolhatják az ösztrogének, mivel csökkenthetik az anyatej mennyiségét és megváltoztathatják az összetételét. Ezért a Myloop alkalmazása általában nem javasolt, amíg az anya teljesen el nem választja a gyermeket. A fogamzásgátló szteroidok és/vagy metabolitjainak kis mennyisége kiválasztódhat az anyatejjel, de nincs bizonyíték arra, hogy ez károsan befolyásolná az újszülött egészségét.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Myloop nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A Myloop-pal végzett klinikai vizsgálatok során jelentett leggyakoribb mellékhatás a fejfájás, a hüvelyi fertőzések és a hüvelyi folyás volt, melyek mindegyikét a nők 5–6%-a jelentette.

Az egyes kiválasztott mellékhatások leírása

Az artériás és vénás thrombosis és a thromboemboliás események, beleértve a myocardialis infarctus, a stroke, tranziens ischaemiás attak, a vénás thrombosis és a pulmonalis embolia megnövekedett kockázatát figyelték meg a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél, amit részletesebben a 4.4 pont tárgyal.

Egyéb nemkívánatos hatásokat jelentettek a kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél, amit részletesebben a 4.4 pont tárgyal.

A Myloop-pal végzett klinikai vizsgálatok és megfigyeléses vizsgálatok során, vagy a forgalomba hozatalt követően jelentett gyógyszermellékhatások az alábbi táblázatban kerülnek felsorolásra, amelyben az egyes mellékhatások a MedDRA kategóriái szerint találhatók meg.

A mellékhatások szervrendszerenként és gyakoriság szerint kerülnek felsorolásra: gyakori (≥ 1/100 – < 1/10), nem gyakori (≥ 1/1000 – < 1/100), ritka (≥ 1/10 000 – < 1/1000) és nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg).

Szervrendszer	Gyakori	Nem gyakori	Ritka	Nem ismert1
Fertőző betegségek és parazitafertőzé­sek	Hüvelyi fertőzés	Cervicitis, cystitis, húgyúti fertőzés
Immunrendszeri betegségek és tünetek				Túlérzékenységi reakciók, beleértve az angiooedemát és az anaphylaxiát is. Örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek exacerbatiója.
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek		Fokozott étvágy
Pszichiátriai kórképek	Depresszió, csökkent libidó	Érzelmi labilitás, hangulatváltozás, hangulatingadozás
Idegrendszeri betegségek és tünetek	Fejfájás, migrén	Szédülés, hypaesthesia
Szembetegségek és szemészeti tünetek		Látászavar
Érbetegségek és tünetek		Hőhullám	Vénás thromboembo­lia Artériás thromboembo­lia
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek	Hasi fájdalom, hányinger	Has felfúvódása, hasmenés, hányás, székrekedés
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei	Acne	Alopecia, ekzema, pruritus, bőrkiütés, csalánkiütés		Chloasma
A csont-és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei		Hátfájás, izomgörcsök, végtagfájdalom
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek		Dysuria, sürgető vizelési inger, gyakori vizeletürítés
A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek	Az emlő érzékenysége, a női genitáliák viszketése, dysmenorrhoea, kismedencei fájdalom, hüvelyi folyás	Amenorrhoea, az emlők diszkomfortérzése, emlőmegnagyobbodás, csomó az emlőben, cervicalis polip, kontaktvérzés, fájdalmas közösülés, ectropium cervicis, mastopathia fibrosa cystica, menorrhagia, metrorrhagia, kismedencei diszkomfort, prementstruációs szindróma, uterus spasmus, égő érzés a hüvelyben, hüvelyszag, hüvelyi fájdalom, vulvovaginalis diszkomfort, vulvovaginalis szárazság	Galactorrhoea	Penis-rendellenessé­gek
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók		Fáradtság, ingerlékenység, rossz közérzet, oedema, idegentest érzése		Szöveti túlnövekedés a hüvelygyűrűnél
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei	Testtömeg-növekedés	Vérnyomás-emelkedés
Sérülés, mérgezés és a beavatkozással kapcsolatos szövődmények	A hüvelygyűrű okozta kényelmetlenség, a hüvelygyűrű kiesése	A hüvelygyűrű használatából származó szövődmény		Eltört gyűrű okozta hüvelyi sérülés

¹) Spontán jelentésekből származó mellékhatások.

Hormonfüggő daganatokat (pl. májdaganatok, emlőrák) jelentettek a CHC alkalmazással kapcsolatban. A további információkért lásd a 4.4 pontot.

Nagyon ritka esetekben jelentették, hogy a Myloop alkalmazás közben eltört (lásd 4.4 és 4.5 pont).

Interakciók

Egyéb gyógyszerek (enzim induktorok) és a hormonális fogamzásgátlók közötti interakciók áttöréses vérzést és/vagy a fogamzásgátlás sikertelenségét eredményezhetik (lásd 4.5 pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

Hormonális fogamzásgátló túladagolásával kapcsolatban súlyos károsító hatásokról nem számoltak be. Túladagolás esetén az alábbi tünetek fordulhatnak elő: hányinger, hányás, és fiatal lányoknál enyhe hüvelyi vérzés. Nincsenek antidotumok, a további kezelést tünetileg kell folytatni.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: egyéb nőgyógyászati készítmények, intravaginalis fogamzásgátlók, progesztogént és ösztrogént tartalmazó hüvelygyűrű, ATC kód: G02BB01

Hatásmechanizmus

A Myloop etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmaz. Az etonogesztrel egy 19-nortesztoszteron eredetű progesztogén, és nagy affinitással kötődik a progeszteronreceptorokhoz a célszervekben. Az etinilösztradiol egy, a fogamzásgátló készítményekben elterjedten használt ösztrogén. Az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű hatása többféle mechanizmuson alapul, melyek közül a legfontosabb az ovuláció gátlása.

Klinikai hatásosság és biztonságosság

Világszerte (USA, EU és Brazília) végeztek klinikai vizsgálatokat 18 és 40 év közötti nők bevonásával. A fogamzásgátló hatékonyság legalább összehasonlíthatónak bizonyult a kombinált orális fogamzásgátlókéval. Az alábbi táblázat megmutatja az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű klinikai vizsgálatai során megállapított Pearl-indexeket (terhességek száma/100 felhasználó nőév).

Analitikus módszer	Pearl-index	95%-os CI	Ciklusok száma
ITT (a felhasználó + a módszer hibája)	0,96	0,64–1,39	37 977
PP (a módszer hibája)	0,64	0,35–1,07	28 723

A magasabb dózisú kombinált orális fogamzásgátlók (0,05 mg etinilösztradiol) alkalmazása során az endometrium- és ovariumrák kockázata csökken. Még nem tisztázott, hogy ez egy alacsonyabb dózisú fogamzásgátló, így az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű esetén is így van-e.

A vérzés jellege

Egy széleskörű, 150/30 mikrogamm levonorgesztrel/etinilösztradiol tartalmú orális fogamzásgátlóval (n = 512 ill. n = 518) végzett összehasonlító vizsgálatban, melyben a hüvelyi vérzés jellemzőit 13 cikluson át értékelték, az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű használata esetén a pecsételő vagy áttöréses vérzés előfordulási gyakorisága alacsony volt (2,0–6,4%). Továbbá a legtöbb vizsgált személy esetében (58,8–72,8%) a hüvelyi vérzés előfordulása a gyűrűmentes időszakra korlátozódott.

A csont ásványianyag-sűrűségére kifejtett hatások

Az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrűnek a csont ásványianyag-denzitására (BMD) kifejtett hatásait (n = 76) a nem hormonális méhen belüli eszközökkel (IUD) (n = 31) összehasonlítva két éven át vizsgálták. Csonttömeget érintő mellékhatást nem figyeltek meg.

Gyermekek és serdülők

Az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb serdülők esetében nem vizsgálták.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Etonogesztrel

Felszívódás

Az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű által leadott etonogesztrel gyorsan abszorbeálódik a hüvely nyálkahártyáján keresztül. Az etonogesztrel szérumkoncentrációja a felhelyezés után kb. 1 héttel éri el a mintegy 1700 pg/ml-es maximumot. A szérumkoncentráció enyhe fluktuációt mutat, és lassan csökken megközelítőleg 1600 pg/ml-re 1 hetes, 1500 pg/ml-re 2 hetes és 1400 pg/ml-re 3 hetes alkalmazás után. Az abszolút biohasznosulás hozzávetőleg 100%-os, ami magasabb, mint orális alkalmazás esetén. A cervicalis és intrauterin etonogesztrel-szintet kisszámú nőnél mérték, akik etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrűt használtak, vagy 0,150 mg dezogesztrelt és 0,020 mg etinilösztradiolt tartalmazó fogamzásgátlót szedtek orálisan. A megfigyelt szintek hasonlók voltak.

Eloszlás

Az etonogesztrel szérumalbuminhoz és nemihormonkötő globulinhoz (SHBG) kötődik. Az etonogesztrel látszólagos megoszlási térfogata 2,3 l/kg.

Biotranszformáció

Az etonogesztrel az ismert szteroidanyagcsere-utakon keresztül metabolizálódik. A látszólagos szérum-clearance-e 3,5 l/óra. Nem találtak direkt interakciót az együtt alkalmazott etinilösztradiollal.

Elimináció

Az etonogesztrel szérumszintje két fázisban csökken. A terminális eliminációs fázist mintegy 29 órás felezési idő jellemzi. Az etonogesztrel és metabolitjai 1,7:1 arányban a vesén és az epén keresztül választódnak ki. A metabolitok kiválasztásának felezési ideje kb. 6 nap.

Etinilösztradiol

Felszívódás

Az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű által leadott etinilösztradiol gyorsan abszorbeálódik a hüvely nyálkahártyáján keresztül. A 35 pg/ml-es maximum szérum koncentrációt a felhelyezés után 3 nappal éri el, majd lecsökken 19 pg/ml-re 1 hetes, 18 pg/ml-re 2 hetes és 18 pg/ml-re 3 hetes alkalmazás után. A havi szisztémás etinilösztradiol-expozíció (AUC_0-omega) az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű esetében 10,9 ng·óra/ml. Az abszolút biohasznosulás hozzávetőleg 56%, ami hasonló az etinilösztradiol orális alkalmazásánál tapasztalthoz. A cervicalis és intrauterin etinilösztradiolszintet kisszámú nőnél mérték, akik etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrűt használtak vagy 0,150 mg dezogesztrelt és 0,020 mg etinilösztradiolt tartalmazó fogamzásgátlót szedtek orálisan. A megfigyelt szintek hasonlók voltak.

Eloszlás

Az etinilösztradiol nagymértékben, de nem specifikusan kötődik a szérumalbuminhoz. Látszólagos megoszlási térfogatként 15 l/kg-ot mértek.

Biotranszformáció

Az etinilösztradiol elsődlegesen aromás hidroxilációval metabolizálódik, de számos hidroxilált és metilált metabolit is képződik. Ezek jelen vannak szabad metabolitok és szulfát-, illetve glükuronid-konjugátumok formájában is. A látszólagos clearance 35 l/óra.

Elimináció

Az etinilösztradiol szérumszintje két fázisban csökken. A terminális eliminációs fázist a felezési idő nagy egyéni varianciája jellemzi, melynek középértéke kb. 34 óra. Az etinilösztradiol változatlan formában nem ürül; az etinilösztradiol metabolitjai 1,3:1 arányban a vesén és az epén keresztül választódnak ki. A metabolitok kiválasztásának felezési ideje kb. 1,5 nap.

Különleges betegcsoportok

Gyermekek és serdülők

Az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű farmakokinetikáját egészséges, fogamzóképes 18 évesnél fiatalabb női serdülőknél nem vizsgálták.

A vesekárosodás hatása

A vesebetegségnek az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű farmakokinetikájára gyakorolt hatását értékelő vizsgálatokat nem végeztek.

A májkárosodás hatása

A májbetegségnek az etonogesztrelt és etinilösztradiolt tartalmazó hüvelygyűrű farmakokinetikájára gyakorolt hatását értékelő vizsgálatokat nem végeztek. Lehetséges azonban, hogy a szteroid hormonok a károsodott májműködésű betegeknél gyengén metabolizálódnak.

Etnikai csoportok

A farmakokinetikai tulajdonságok etnikai csoportokban történő értékelésére irányuló, szabályszerű vizsgálatokat nem végeztek.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Az etinilösztradiolra és az etonogesztrelre vonatkozó hagyományos – farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási, reprodukcióra kifejtett toxicitási – vizsgálatokból származó nem klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban az ismert kockázatokon kívül különleges kockázat nem várható.

Környezeti kockázatbecslés

A környezeti kockázatbecslési vizsgálatok kimutatták, hogy a 17-alfa-etinilösztradiol és az etonogesztrel kockázatot jelenthet a felszíni vizek élőlényeinek vonatkozásában (lásd 6.6 pont).

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

etilén-vinilacetát kopolimer (28% vinilacetát)

etilén-vinilacetát kopolimer (9% vinilacetát)

magnézium-sztearát.

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

36 hónap.

6.4 Különleges tárolási előírások

Ez a gyógyszer különleges tárolási hőmérsékletet nem igényel.

A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

Tasak, amely 1 db Myloop-ot tartalmaz. A tasak alumíniumfóliából készült, egy belső, lineáris kis sűrűségű polietilén (LLDPE), és egy külső, polietilén-tereftalát (PET) réteggel. A forgalmazás helyétől függően (országonként eltérő) a tasak visszazárható vagy nem visszazárható formában kapható. A tasak(ok) dobozba van(nak) csomagolva a betegtájékoztatóval együtt.

Minden doboz 1 db, 3 db vagy 6 db gyűrűt tartalmaz.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Lásd a 4.2 pontot.

A Myloop-ot a lejárati időt megelőzően kell felhelyezni. Eltávolítás után a Myloop-ot vissza kell helyezni a tasakba, és a normál háztartási hulladékkal együtt kell kidobni úgy, hogy ne kerülhessen kontaktusba másokkal. Ez a gyógyszer kockázatot jelenthet a környezetre (lásd 5.3 pont). A Myloop-ot nem szabad lehúzni a WC-n. Bármilyen fel nem használt (lejárt) gyűrű megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés:  (egy kereszt)

Osztályozás: II/1. csoport

Korlátozott érvényű orvosi rendelvényhez kötött, szakorvosi kórházi diagnózist követő járóbeteg-ellátásban alkalmazható gyógyszer (J).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Mithra Pharmaceuticals S.A.

Rue Saint-Georges, 5

4000 Liege

Belgium

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMAI

OGYI-T-23411/01 1×

OGYI-T-23411/02 3×

OGYI-T-23411/03 6×

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2018. július 26.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2022. november 30.