NORIEL 2 mg/0,03 mg filmtabletta betegtájékoztató

1. A GYÓGYSZER NEVE

Noriel 2 mg/0,03 mg filmtabletta

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

2 mg dienogesztet és 0,03 mg etinilösztradiolt tartalmaz filmtablettánként.

Ismert hatású segédanyag:

60,90 mg laktóz-monohidrátot tartalmaz filmtablettánként.

A segédanyagok teljes felsorolását lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Filmtabletta.

Fehér, kerek, filmtabletta. Átmérője kb. 5,0 mm.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

• Orális fogamzásgátlás.

• A középsúlyos acne kezelése, megfelelő lokális terápiák vagy orális antibiotikumos kezelés sikertelenségét követően olyan nőknél, akik orális fogamzásgátló alkalmazása mellett döntenek.

A Noriel felírásával kapcsolatos döntés során figyelembe kell venni az adott nő jelenleg fennálló kockázati tényezőit, különösképpen a vénás thromboemboliával (VTE) kapcsolatosakat, továbbá azt, hogy mekkora a Noriel alkalmazásával járó VTE kockázata más kombinált hormonális fogamzásgátlókéhoz képest (lásd 4.3 és 4.4 pont).

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás

Szájon át történő adagolásra.

A Noriel filmtablettát hormonális fogamzásgátlásra és középsúlyos akné kezelésére is az alábbi utasítások szerint kell alkalmazni. A fogamzásgátlás hatékonyságának megőrzése érdekében be kell tartani a „Mi a teendő, ha kimaradt egy tabletta?” című fejezet utasításait.

Naponta egy Noriel filmtablettát kell bevenni, 21 egymást követő napon keresztül.

A tablettákat naponta körülbelül azonos időben, szükség esetén kevés folyadékkal kell bevenni.

A csomagoláson a hét napjainak kezdőbetűivel (pl. „H” mint hétfő) ellátott bliszter helyein lévő tabletták közül azt kell bevenni elsőnek, amelynek betűjele megegyezik a kezdőnappal.

A további tablettákat a nyílnak megfelelően haladva kell beszedni egészen addig, amíg a csomag elfogy.

Az első 21 tabletta beszedése után 7 napos szünet következik. Az utolsó tabletta bevételét követő 2-3 nap múlva rendszerint megvonásos vérzés lép fel.

A 7 tablettamentes nap letelte után egy újabb csomag szedését kell elkezdeni, függetlenül attól, hogy jelentkezett‑e vérzés vagy sem.

A fogamzásgátló hatás a 7 napos tablettamentes időszak alatt is biztosított.

Hogyan kell elkezdeni a Noriel filmtabletta szedését?

• Ha az előző hónapban nem alkalmaztak hormonális fogamzásgátlást:

A tabletta szedését a ciklus első napján (azaz a havi vérzés első napján) kell elkezdeni. Az előírásnak megfelelő alkalmazás mellett a fogamzásgátló hatás a gyógyszerszedés első napjától biztosított.

Amennyiben a tablettát a ciklus 2‑5. napján kezdik el szedni, a tablettaszedés első 7 napján kiegészítő, nem hormonális (barrier elvű) fogamzásgátlást is kell alkalmazni.

• Átállás egyéb kombinált hormonális fogamzásgátlásról

(kombinált orális fogamzásgátló, hüvelygyűrű vagy transzdermális tapasz):

Az előzőleg alkalmazott kombinált orális fogamzásgátló típusától függően a Noriel filmtabletta szedését vagy az előzőleg alkalmazott kombinált orális fogamzásgátló utolsó aktív tablettájának bevételét követő tablettamentes időszak utáni napon, vagy az utolsó placebo tabletta bevételét követő napon kell elkezdeni. Előzőleg transzdermális tapasz vagy hüvelygyűrű alkalmazása esetén a Noriel filmtabletta szedését a szokásos hüvelygyűrű‑, vagy tapaszmentes időszakot követő napon kell elkezdeni.

• Átállás csak progesztogént tartalmazó módszerről (minitabletta, implantátum, injekció) vagy intrauterin eszközről:

Ha a nő előzőleg minitablettát szedett, bármelyik napon át lehet térni.

Implantátum vagy intrauterin eszköz alkalmazásáról az eszköz eltávolításának napján, injekciós készítmény használatáról a következő injekció esedékességének napján kell átállni. Ezekben az esetekben azonban a Noriel filmtabletta szedésének első 7 napján nem hormonális (barrier‑elvű) fogamzásgátló módszert is kell alkalmazni.

• Az első trimeszterben végzett terhességmegszakítás után

A Noriel filmtabletta szedése azonnal elkezdhető. Ebben az esetben nem szükséges kiegészítő fogamzásgátló módszert alkalmazni.

• Szülés vagy a második trimeszterben végzett terhességmegszakítás után

Mivel közvetlenül a szülés utáni időszakban fokozott a thromboemboliás események kockázata, nem szoptató anyák esetében, illetve a második trimeszterben végzett terhességmegszakítást követően az orális fogamzásgátló szedését nem szabad a szülés vagy az abortusz utáni 21‑28. napnál előbb elkezdeni. A gyógyszerszedés első 7 napja alatt nem hormonális (barrier‑elvű) fogamzásgátló módszert is kell alkalmazni. Ha ezt megelőzően már sor került közösülésre, a gyógyszer alkalmazása előtt ki kell zárni a terhesség lehetőségét, vagy várni kell az első spontán havi vérzésig.

• A szoptató anyákra vonatkozó útmutatást lásd 4.6 pontban.

Az alkalmazás időtartama

A Noriel filmtabletta egészen addig alkalmazható, amíg hormonális fogamzásgátlásra van szükség, és nem áll fenn egészségügyi kockázat (a rendszeres felülvizsgálatokkal kapcsolatos információkat lásd a 4.4 „Orvosi kivizsgálás/tanácsadás” pontban).

Az acne szemmel látható javulásához általában legalább három hónap szükséges és további javulást jelentettek hat hónapnyi kezelést követően. A nőbetegeket a kezelés megkezdésétől számított 3‑6 hónap múlva, ezt követően pedig időszakosan meg kell vizsgálni annak elbírálása céljából, hogy szükséges-e a kezelés folytatása.

Mi a teendő, ha kimaradt egy tabletta?

A nem rendszeresen szedett Noriel filmtabletta fogamzásgátló hatása csökkenhet.

Ha a tabletta egyszer marad ki, de a tabletták szedését a bevétel szokásos időpontjától számított 12 órán belül tovább folytatják, a fogamzásgátló hatás nem változik. Minden további tablettát a szokásos időben kell bevenni.

Ha a tablettát a szokásos időponthoz képest több mint 12 órával később veszik be, a fogamzásgátló hatás már nem biztosított. A terhesség lehetősége annál nagyobb, minél közelebb van a tabletta kihagyásának időpontja a tablettamentes időszakhoz.

Ha a szokásos megvonásos vérzés nem jelentkezik a kihagyott dózis után, az új csomag elkezdése előtt ki kell zárni a terhességet.

A kihagyott tablettára vonatkozóan a következő két szabály alkalmazható:

• A tabletta szedését sohasem szabad 7 napnál tovább szüneteltetni.

• A hypothalamus‑hypophysis‑ovarium tengely működésének hatásos gátlásához a tablettát legalább 7 napon keresztül, rendszeresen kell szedni.

Tablettakihagyás esetén a következőket kell tenni:

Az utolsó, kimaradt tablettát a lehető leghamarabb be kell venni, még akkor is, ha ez egyszerre 2 tabletta bevételét jelenti. Ezt követően a többi tablettát a szokásos időben kell bevenni. Emellett a következő 7 nap során kiegészítő, nem hormonális fogamzásgátló módszert is kell alkalmazni.

Ha a tabletta csak egyszer maradt ki a második héten, nincs szükség kiegészítő fogamzásgátló módszer alkalmazására.

Ha egynél több tabletta maradt ki, a következő megvonásos vérzés jelentkezéséig kiegészítő, nem hormonális fogamzásgátló módszert is kell alkalmazni.

1. Ha a kihagyott tabletta és az aktuális csomag utolsó tablettája között kevesebb, mint 7 nap van, az aktuális csomag utolsó tablettájának bevételét követő napon azonnal el kell kezdeni a következő csomagot (nincs tablettamentes időszak). A szokásos megvonásos vérzés valószínűleg csak a második csomag befejezését követően jelentkezik. Kumulatív áttöréses vérzések vagy pecsételő vérzés azonban előfordulhat.

2. Alternatív megoldásként megszakítható a tabletták további szedése az aktuális csomagból és ezzel előrehozható a tablettamentes időszak. A legfeljebb 7 napos tablettamentes időszakot követően – amibe beletartoznak a kihagyott tabletták napjai is – a tabletta szedése a következő csomagból folytatható.

Teendők hányás vagy hasmenés esetén

A Noriel filmtabletta bevételét követő 4 órán belül jelentkező hányás vagy súlyos hasmenés esetén előfordulhat, hogy a hatóanyagok nem szívódnak fel teljesen, ezért kiegészítő fogamzásgátló módszerek alkalmazása szükséges. Ezen kívül ugyanazok az utasítások érvényesek, mint az egyetlen kihagyott tabletta esetében (lásd 4.2 „Mi a teendő, ha kimaradt egy tabletta?” pont). Ha a szokásos tablettaszedési rendet kívánják fenntartani, további tablettákat kell bevenni egy másik csomagból. Tartós vagy visszatérő emésztőrendszeri problémák esetén kiegészítő, nem hormonális fogamzásgátló módszereket kell alkalmazni és tájékoztatni kell a kezelőorvost.

A megvonásos vérzés elhalasztása

A vérzés késleltetéséhez a következő csomagból bevett Noriel filmtablettákkal kell folytatni a gyógyszer szedését, tablettamentes időszak közbeiktatása nélkül. A megvonásos vérzés a második csomag befejezéséig tetszőleges ideig késleltethető. Ezen idő alatt áttöréses vagy pecsételő vérzés jelentkezhet. A Noriel filmtabletta szedését a szokásos 7 napos tablettamentes időszak után lehet folytatni.

A havi vérzés szokásos napjainak módosítása céljából, javasolhatjuk, hogy a következő tablettaszedési időszakot rövidítse meg annyi nappal, amennyivel szeretné. Minél rövidebb a tablettamentes időszak, annál valószínűbb, hogy nem jelentkezik megvonásos vérzés, és hogy a második csomag szedése során pecsételő vagy áttöréses vérzést tapasztal (csak akkor, ha a menstruációs vérzés késik).

Különleges betegcsoportok

Gyermekek és serdülők

A Noriel filmtabletta alkalmazása csak az első menstruáció után javallt.

Idősek

A Noriel filmtabletta alkalmazása nem javallt a menopausa után.

Májkárosodás

A Noriel filmtabletta ellenjavallt azoknál a nőknél, akiknek súlyos májkárosodásuk van (lásd 4.3 pont).

Vesekárosodás

A Noriel filmtabletta alkalmazását nem vizsgálták vesekárosodásban szenvedő betegeknél. A rendelkezésre álló adatok nem utalnak arra, hogy szükséges lenne az alkalmazás megváltoztatása ebben a betegcsoportban.

4.3 Ellenjavallatok

A kombinált hormonális fogamzásgátlók (CHC-k) nem alkalmazhatók az alábbi állapotokban. Ha a felsorolt állapotok valamelyike először fordul elő a CHC szedése alatt, az alkalmazást azonnal le kell állítani.

• Jelenleg fennálló vénás thromboembolia (VTE), illetve ennek kockázata

• Vénás thromboembolia – jelenleg fennálló (antikoaguláns mellett) vagy kórtörténetben szereplő (pl. mélyvénás thrombosis [MVT] vagy tüdőembólia [TE]).

• A vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatosan ismert öröklődő vagy szerzett hajlam, mint például az APC-rezisztencia (ideértve az V. véralvadási faktor Leiden-mutációját), antithrombin III‑hiány, protein C‑hiány, protein S‑hiány.

• Nagy műtéti beavatkozás, ami hosszú ideig tartó immobilizációval jár (lásd 4.4 pont).

• Magas kockázat a vénás thromboembolia kialakulásával kapcsolatban, több kockázati tényező fennállása miatt (lásd 4.4 pont).

• Jelenleg fennálló artériás thromboembolia (ATE), illetve ennek kockázata

• Artériás thromboembolia – jelenleg fennálló vagy a kórtörténetben szereplő artériás thromboembolia (pl. myocardialis infarctus), illetve prodromalis állapot (pl. angina pectoris).

• Cerebrovascularis betegség – jelenleg fennálló vagy a kórtörténetben szereplő stroke vagy prodromalis állapot (pl. tranziens ischaemiás attak, TIA)

• Ismert öröklődő vagy szerzett hajlam az artériás thromboembolia kialakulására, mint például a hyperhomocysteinaemia és antifoszfolipid antitestek (antikardiolipin antitestek, lupus anticoagulans).

• Fokális neurológiai tünetekkel járó migrén a kórtörténetben.

• Az artériás thromboembolia magas kockázata több kockázati tényező (lásd 4.4 pont) vagy egy súlyos kockázati tényező fennállása miatt, mint például:

• értünetekkel járó diabetes mellitus

• súlyos hypertonia

• súlyos dyslipoproteinaemia

• Dohányzás esetén (lásd 4.4 pont)

• Fennálló, vagy a kórelőzményben szereplő pancreatitis, amennyiben ez súlyos hypertrigliceridemiával társul.

• Fennálló, vagy a kórelőzményben szereplő súlyos májbetegség, amíg a májfunkció-értékek nem normalizálódnak (Dubin–Johnson- és Rotor-szindróma).

• Fennálló, vagy a kórelőzményben szereplő májdaganat.

• Kórismézett vagy feltételezett szexszteroid-dependens malignomák (pl. az emlő vagy az endometrium rosszindulatú daganatai).

• Tisztázatlan eredetű hüvelyvérzés.

• Tisztázatlan eredetű amenorrhea.

• A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

A Noriel egyidejű alkalmazása ellenjavallt az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirt, dazabuvirt, glekaprevir/pibrentaszvirt vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirt tartalmazó gyógyszerekkel (lásd 4.5 pont).

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések

Ha az alábbiakban felsorolt állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike fennáll, a Noriel alkalmazhatóságát meg kell beszélni a pácienssel.

Ha ezen állapotok vagy kockázati tényezők bármelyike súlyosbodik vagy először alakul ki, a nőnek azt kell tanácsolni, hogy keresse fel kezelőorvosát, aki a továbbiakban eldönti, hogy abba kell-e hagyni a Noriel alkalmazását.

Thrombosis gyanúja vagy megerősítést nyert előfordulása esetén a CHC szedését abba kell hagyni. Az antikoaguláns terápia (kumarinok) teratogenitása miatt megfelelő alternatív fogamzásgátlást kell alkalmazni.

• Keringési betegségek

A vénás thrombembolia (VTE) kockázata

Bármelyik kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazása növeli a vénás thromboembolia (VTE) kockázatát ahhoz képest, mint ha a készítményt nem alkalmaznák. A levonorgesztrelt, norgesztimátot vagy noretiszteront tartalmazó készítmények alkalmazása jár a VTE legalacsonyabb kockázatával. Egyéb készítmények, mint például a Noriel esetében, akár 1,6‑szer nagyobb lehet a kockázat. A VTE legalacsonyabb kockázatával járó készítménytől eltérő bármely más készítmény alkalmazásával kapcsolatos döntést csak a pácienssel történő megbeszélést követően szabad meghozni, így gondoskodva arról, hogy a nő megértette a Noriel alkalmazásával járó VTE kockázatát, továbbá azt, hogy a fennálló kockázati tényezők miképpen befolyásolják ezt a kockázatot, illetve, hogy a VTE kockázata a legelső alkalmazás első évében a legmagasabb. Némi bizonyíték arra vonatkozóan is rendelkezésre áll, hogy a kockázat fokozott akkor is, ha a kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazását 4 hétig vagy tovább tartó szünet után újrakezdik.

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazó és nem terhes 10 000 nő közül 2 nőnél várható a VTE kialakulása egy egyéves időszak alatt. Ugyanakkor a háttérben álló kockázati tényezők függvényében ez a kockázat egyénenként sokkal magasabb is lehet (lásd alább).

Alacsony dózisú, kombinált, orális fogamzásgátlókat (<50 mikrogramm etinilösztradiol) szedő nőkkel végzett epidemiológiai vizsgálatok során azt találták, hogy 10 000 nő közül körülbelül 6‑12 nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

Levonorgesztrelt tartalmazó alacsony dózisú kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő 10 000 nő közül a becslések szerint 6¹ nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

Dienogesztet és etinilösztradiolt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlót szedő 10 000 nő közül a becslések szerint 8‑11² nőnél alakul ki VTE egy egyéves időszak alatt.

Az alacsony dózisú, kombinált hormonális fogamzásgátlók mellett jelentkező VTE-k éves száma alacsonyabb a terhesség során, illetve a postpartum időszakban vártnál.

A VTE az esetek 1‑2%‑ában halálos kimenetelű lehet.

A VTE-események 10 000 nőre vonatkoztatott száma, egy év alatt

VTE-események

száma

Kombinált hormonális fogamzásgátlót nem alkalmazók (2 esemény)

Levonorgesztrelt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók (5‑7 esemény)

Dienogesztet és etinilösztradiolt tartalmazó kombinált hormonális fogamzásgátlók (8‑11 esemény)

A VTE kockázati tényezői

A kombinált hormonális fogamzásgátlót alkalmazók körében a vénás thromboemboliás szövődmények kockázata jelentősen emelkedhet olyan nőknél, akiknek további kockázati tényezői vannak, különösen akkor, ha ezekből több is jelen van (lásd táblázat).

A Noriel alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében a vénás thrombosis kialakulásának kockázata magas (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők eredője, ezért ilyen esetben a VTE összkockázatát kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: A VTE kockázati tényezői

Kockázati tényező	Megjegyzés
Elhízás (a testtömegindex/BMI nagyobb, mint 30 kg/m2).	A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen nő. Különösen fontos figyelembe venni akkor, ha más kockázati tényezők is jelen vannak.
Hosszú ideig tartó immobilizáció, nagy műtéti beavatkozás, az alsó végtagon vagy a medencén végzett bármilyen műtét, idegsebészeti beavatkozás vagy jelentős trauma. Megjegyzés: ideiglenes immobilizáció, ideértve a >4 órás repülőutat is, szintén a VTE kockázati tényezője lehet, különösen más kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél.	Ilyen helyzetekben javasolt a tapasz/tabletta/gyűrű alkalmazásának felfüggesztése (elektív műtétet megelőzően legalább 4 héttel), és az alkalmazást csak a teljes mobilizációt követő két hét elteltével javasolt folytatni. A nem kívánt terhesség elkerülésére másik fogamzásgátló módszert kell alkalmazni. Thrombosis elleni kezelés alkalmazása mérlegelendő, ha a Noriel alkalmazását előzetesen nem függesztették fel.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló vénás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).	Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
VTE-vel összefüggő más egészségi probléma.	Rák, systemás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, krónikus gyulladásos bélbetegség (Crohn‑betegség vagy colitis ulcerosa) és sarlósejtes anaemia.
Előrehaladott életkor.	Különösen 35 éves kor felett.

A visszértágulatoknak (varicositas) és a felszínes thrombophlebitisnek a vénás thrombosisok kialakulásában vagy progressziójában betöltött szerepével kapcsolatban nincs egyetértés.

Tekintettel kell lenni a thromboembolia emelkedett kockázatára a terhesség és különösképpen a gyermekágy 6 hetes időszaka során (a „Termékenység, terhesség és szoptatás” kapcsolatos információkért lásd a 4.6 pontot).

A VTE (mélyvénás thrombosis és tüdőembólia) tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A mélyvénás thrombosis (MVT) tünetei közé tartozhatnak:

• egyoldali vagy valamely lábszárvéna mentén tapasztalható lábszár- és/vagy lábduzzanat;

• a lábszár fájdalma vagy érzékenysége, amit lehet, hogy csak állás vagy járás közben észlel a beteg;

• az érintett lábszár fokozott melegsége; a lábszár bőrének vörössége vagy elszíneződése.

A tüdőembólia (TE) tünetei közé tartozhatnak:

• hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan légszomj vagy szapora légzés;

• hirtelen fellépő köhögés, amihez vérköpés társulhat;

• éles mellkasi fájdalom;

• súlyos szédülékenység vagy szédülés;

• szapora vagy rendszertelen szívverés.

A felsorolt tünetek némelyike (pl. „légszomj”, „köhögés”) nem specifikusak, és összekeverhetők gyakoribb vagy kevésbé súlyos események tüneteivel (pl. légúti fertőzés).

Az érelzáródás egyéb jelei közé tartozhatnak: hirtelen fájdalom, duzzanat és a végtag enyhén kékes elszíneződése.

Ha az elzáródás a szemben alakul ki, akkor a tünetek a fájdalom nélkül kialakuló homályos látástól a látásvesztésig súlyosbodó tünetekig terjedhetnek. Néha a látásvesztés szinte azonnal kialakul.

Az artériás thromboembolia (ATE) kockázata

Az epidemiológiai vizsgálatok összefüggésbe hozták a kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazását az artériás thromboembolia vagy a cerebrovascularis események (pl. átmeneti ischaemiás attak, stroke) emelkedett kockázatával. Az artériás thromboemboliás események akár halálos kimenetelűek is lehetnek.

Az ATE kockázati tényezői

Az artériás thromboemboliás szövődmények vagy a cerebrovascularis események kockázata emelkedik a kockázati tényezőkkel rendelkező, kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nők körében (lásd táblázat). A Noriel alkalmazása ellenjavallt, ha a nőnek egy súlyos vagy több olyan kockázati tényezője is van, amelynek következtében magas az artériás thrombosis kialakulásának kockázata (lásd 4.3 pont). Ha valamely nőnél egynél több kockázati tényező áll fenn, akkor lehetséges, hogy a kockázat emelkedése nagyobb, mint az egyedi tényezők eredője, ezért ilyen esetben az összkockázatot kell figyelembe venni. Ha az előny-kockázat mérleg kedvezőtlen, akkor a kombinált hormonális fogamzásgátlót nem szabad felírni (lásd 4.3 pont).

Táblázat: Az ATE kockázati tényezői

Kockázati tényező	Megjegyzés
Előrehaladott életkor.	Különösen 35 éves kor felett.
Dohányzás.	A nőket figyelmeztetni kell a dohányzás kerülésére, amennyiben kombinált hormonális fogamzásgátlót kívánnak alkalmazni. Nyomatékosan javasolni kell más fogamzásgátló módszer alkalmazását azon 35 év feletti nők számára, akik folytatják a dohányzást.
Hypertonia.
Elhízás (a testtömegindex/BMI nagyobb, mint 30 kg/m2).	A kockázat a BMI emelkedésével jelentősen emelkedik. Ez különösen további kockázati tényezővel rendelkező nőknél fontos.
Pozitív családi kórtörténet (testvérnél vagy szülőnél valaha előforduló artériás thromboembolia, különösen akkor, ha ez viszonylag korai életkorban pl. 50 éves kor előtt jelentkezett).	Ha öröklődő hajlam gyanúja merül fel, akkor specialista tanácsát kell kikérni, mielőtt bármilyen kombinált hormonális fogamzásgátló alkalmazásával kapcsolatban döntés születne.
Migrén.	A kombinált hormonális fogamzásgátlók alkalmazása során a migrén gyakorisága és súlyossága fokozódhat (ami a cerebrovascularis esemény előrejelzője lehet), így ez indokolhatja a készítmény alkalmazásának azonnali abbahagyását.
Nemkívánatos vascularis eseményekkel járó más egészségi probléma.	Diabetes mellitus, hyperhomocysteinaemia, szívbillentyű-betegség és pitvarfibrilláció, dyslipoproteinaemia és szisztémás lupus erythematosus.

Az ATE tünetei

Tünetek jelentkezése esetén a nőnek azt kell javasolni, hogy sürgősen forduljon orvoshoz, és tájékoztassa az egészségügyi szakembert arról, hogy kombinált hormonális fogamzásgátlót szed.

A cerebrovascularis események tünetei közé tartozhatnak:

• az arc, kar vagy lábszár, különösen a test egyik felén hirtelen kialakuló zsibbadása vagy gyengesége;

• hirtelen kialakuló járásprobléma, szédülés, egyensúly- vagy koordinációs zavar;

• hirtelen kialakuló zavartság, beszéd- vagy beszédértési zavar;

• az egyik vagy mindkét szemet érintő hirtelen látászavar;

• hirtelen jelentkező, súlyos vagy elhúzódó, ismeretlen okból fennálló fejfájás;

• eszméletvesztés vagy ájulás, görcsrohammal vagy anélkül.

Az ideiglenes tünetek tranziens ischaemiás attakra (TIA) utalnak.

A myocardiális infarctus tünetei közé tartozhatnak:

• mellkasi, kar- vagy a szegycsont alatti fájdalom, diszkomfort, nyomás, nehézségérzés, összenyomás érzése vagy teltségérzés;

• a hátba, az állba, torokba, karba vagy hasba sugárzó diszkomfort;

• teltségérzés, emésztési zavarra utaló érzés vagy fulladásérzés;

• verejtékezés, émelygés, hányás vagy szédülés;

• rendkívüli gyengeség, nyugtalanság vagy légszomj;

• szapora vagy rendszertelen szívverés.

A Noriel szedésének azonnali felfüggesztését szükségessé tévő okok (a 4.3 pontban megadott ellenjavallatokon kívül)

• Igazolt vagy feltételezett terhesség.

• Visszérgyulladás első jelei, vagy esetleges thrombosis (beleértve a retina thrombosist is) jelei, embólia vagy myocardialis infarctus.

• Tartósan emelkedett, 140/90 Hgmm feletti vérnyomás. A kombinált orális fogamzásgátló szedésének folytatása megfontolható, amint a vérnyomásértékek az antihipertenzív kezelés hatására normalizálódtak.

• Tervezett műtétek (legalább 4 héttel az operáció előtt) és/vagy tartós immobilizáció (pl. balesetet követően). A gyógyszerszedés legkorábban a teljes mobilizációt követő 2 hét múlva folytatható.

• Először jelentkező vagy súlyosbodó migrén.

• Ha a fejfájás szokatlan gyakorisággal, időtartamban vagy intenzitással jelentkezik, illetve, ha hirtelen fokális neurológiai tünetek tapasztalhatók (egy esetleges stroke első tünetei).

• Erős felhasi fájdalom, májnagyobbodás, vagy hasűri vérzés jelei (májtumor lehetséges jelei, lásd 4.4 „Tumorok” pont).

• Sárgaság, hepatitis, generalizált pruritus, cholestasis és kóros májfunkciós értékek. Beszűkült májműködés esetén a szteroid hormonok kisebb mértékben metabolizálódnak.

• Akut diabetes mellitus.

• Új vagy visszatérő porphyria.

Fokozott orvosi figyelmet igénylő állapotok/kockázati tényezők

• Szív‑ és vesebetegségek, mivel az etinilösztradiol hatóanyag folyadékretenciót okozhat.

• Szuperficiális phlebitis, erős hajlam a varicosisra, perifériás vérzéssel járó állapotok, mivel ezekhez thrombosis is társulhat.

• Vérnyomás‑emelkedés (140/90 Hgmm vagy ezt meghaladó érték).

• Lipidmetabolizmus‑zavarok. A lipidmetabolizmus zavaraiban szenvedő nőknél a Noriel tablettában lévő ösztrogén összetevő (etinilösztradiol) a plazma trigliceridszintjének meredek emelkedését idézheti elő, aminek következtében pancreatitis és egyéb szövődmények alakulhatnak ki (lásd még a 4.3 pont).

• Sarlósejtes vérszegénység.

• Májbetegségek az anamnézisben.

• Epehólyag‑betegségek.

• Migrén.

• Depresszió. Tisztázni kell, hogy a depresszió a Noriel alkalmazásával összefüggésben jelentkezett‑e. Amennyiben szükséges, egyéb, nem hormonális fogamzásgátló módszereket kell alkalmazni.

• Csökkent glükóz‑tolerancia/diabetes mellitus. Mivel a kombinált orális fogamzásgátlók befolyásolhatják a perifériás inzulin‑rezisztenciát és a glükóz‑toleranciát, szükségessé válhat az inzulin vagy egyéb antidiabetikumok adagolásának megváltoztatása.

• Dohányzás.

• Epilepszia. Amennyiben a Noriel szedése alatt fokozódik az epilepsziás rohamok gyakorisága, egyéb fogamzásgátló módszerek alkalmazását kell megfontolni.

• Sydenham chorea.

• Krónikus, gyulladásos bélbetegségek (Crohn betegség, colitis ulcerosa).

• Hemolyticus uremias szindróma.

• Uterus fibromyoma.

• Otosclerosis.

• Tartós immobilizáció.

• Obesitas.

• Szisztémás lupus erythematosus.

• 40 év feletti életkor.

Tumorok

Emlők

54 epidemiológiai vizsgálat meta‑analízise szerint az aktuálisan kombinált orális fogamzásgátlókat szedő nőknél mérsékelten emelkedett annak a relatív kockázata (RR=1,24), hogy náluk emlőrákot diagnosztizáljanak. Az emelkedett kockázat fokozatosan eltűnik a kombinált orális fogamzásgátló szedésének abbahagyását követő 10 év alatt. Mivel az emlőrák a 40 év alatti nőknél ritka, a diagnosztizált emlőrákos esetek számában bekövetkezett növekedés az aktuálisan vagy korábban kombinált orális fogamzásgátlókat szedők körében kicsi az emlőrák általános kockázatához viszonyítva.

Méhnyak

Egyes epidemiológiai adatok arra utalnak, hogy a Human Papilloma Vírus (HPV) fertőzésben szenvedő nőknél a hormonális fogamzásgátlók tartós alkalmazása kockázatot jelent a cervix carcinoma kialakulása tekintetében. Azonban máig nem tisztázott, hogy ezt milyen mértékben befolyásolják egyéb tényezők (pl. a szexuális partnerek száma, vagy a mechanikus fogamzásgátlók alkalmazása) (lásd 4.4 „Orvosi kivizsgálás/tanácsadás” pont).

Máj

Ritkán benignus májdaganatok előfordulásáról számoltak be a kombinált orális fogamzásgátlókat szedőknél. Izolált esetekben ezek a daganatok életveszélyes hasűri vérzésekhez vezettek. A differenciál‑diagnózis során figyelembe kell venni a májdaganat lehetőségét, ha a kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőnél nagyfokú felhasi fájdalom, májnagyobbodás vagy hasüregi vérzés jelei mutatkoznak.

A vizsgálatok a kombinált orális fogamzásgátlókat tartósan szedők körében a májsejt carcinomák fokozott kockázatát mutatták ki, ez a tumor azonban rendkívül ritka.

A malignus daganatok életveszélyesek vagy halálos kimenetelűek lehetnek.

Egyéb állapotok

Hypertriglyceridaemia

Azoknál a nőknél, akiknek hypertriglyceridaemiája van, vagy családi kőrtörténetükben előfordul ez a betegség, fokozott a kockázata a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának a kombinált fogamzásgátlók szedése során.

Hypertonia

A kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazásával kapcsolatosan hypertonia kialakulásáról számoltak be, elsősorban idősebb nőknél, és tartós alkalmazás esetén. A vizsgálatok szerint a hypertonia gyakorisága a progesztogén tartalommal arányosan nő. Azoknak a nőknek, akiknek anamnézisében hypertoniához köthető betegségek, vagy bizonyos vesebetegségek szerepelnek, azt kell tanácsolni, hogy egyéb fogamzásgátló módszereket alkalmazzanak.

Chloasma

Chloasma esetenként előfordulhat, különösen azoknál a nőknél, akiknek anamnézisében chloasma gravidarium szerepel. A chloasmára hajlamos nőknek a kombinált orális fogamzásgátló szedése során kerülniük kell a napfény vagy az ultraibolya sugárzás hatásait.

Angiooedema

Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

Pszichiátriai kórképek

A depresszív hangulat és a depresszió a hormonális fogamzásgátló alkalmazásának közismert, nemkívánatos hatásai (lásd 4.8 szakasz). A depresszió súlyos is lehet, és a szuicid viselkedés és az öngyilkosság szempontjából jól ismert kockázati tényezőt jelent. A nőknek tanácsolni kell, hogy hangulatváltozások és depresszív, akár közvetlenül a kezelés megkezdését követően jelentkező tünetek esetén vegyék fel a kapcsolatot kezelőorvosukkal.

Csökkent májműködés

A májműködés heveny, vagy idült zavara esetén a májfunkciós próbák eredményeinek normalizálódásáig ajánlatos felfüggeszteni a kombinált orális fogamzásgátlók szedését. Az először a terhesség ideje alatt vagy nemi hormonok alkalmazása során jelentkező cholestaticus sárgaság és/vagy cholestasis okozta pruritus kiújulása esetén abba kell hagyni a fogamzásgátló szedését.

Perifériás inzulinrezisztencia

A kombinált orális fogamzásgátlók befolyásolhatják a perifériás szövetek inzulin-rezisztenciáját, és a glükóz-toleranciát, emiatt azonban nem szükséges módosítani az alacsony dózisú orális fogamzásgátlókat szedő (<0,05 mg etinilösztradiol) cukorbeteg antidiabetikus kezelését. Mindazonáltal, a fogamzásgátlók szedésének ideje alatt gondosan monitorozni kell a cukorbeteg nők állapotát.

Crohn-betegség, illetve colitis ulcerosa kialakulását is észlelték kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőknél.

Bár nem bizonyítottak egyértelmű ok-okozati összefüggést, a következő betegségek/állapotok kombinált orális fogamzásgátlók szedése, illetve a terhesség ideje alatt egyaránt előfordulnak vagy súlyosbodnak: cholestasis okozta icterus és/vagy pruritus; epekőképződés; porphyria; szisztémás lupus erythematosus; haemolyticus uraemias szindróma; Sydenham-chorea; herpes gestationis; otosclerosis okozta halláscsökkenés.

Rendszertelen vérzések

A kombinált orális fogamzásgátlót alkalmazóknál áttöréses vagy pecsételő vérzésről számoltak be, főként a terápia első hónapjaiban. Ennek megfelelően az ilyen jellegű köztes vérzések kivizsgálásának csak körülbelül három hónapos kezelési időszak után van értelme. Az alkalmazott progesztogén típusa és dózisa ezért jelentőséggel bírhat. Az előzőleg rendszeres ciklusokhoz képest tartósan vagy visszatérően jelentkező rendellenes vérzések esetében figyelembe kell venni a nem hormonális okokat, továbbá az egyéb, szokatlan hüvelyi vérzésekhez hasonlóan megfelelő diagnosztikai eljárásokkal kell kizárni a malignus betegségek, illetve a terhesség kockázatát. Amennyiben mindkét lehetőséget kizárták, a Noriel továbbra is szedhető, vagy át lehet állni egyéb hormonális fogamzásgátlásra.

A menstruációk között jelentkező vérzések a csökkent fogamzásgátló hatékonyságra utalhatnak (lásd 4.2 és 4.5 pont).

A gyógyszert szedők közül néhány nőnél nem jelentkezik vérzés a tablettamentes időszak alatt. Ha a Noriel filmtablettát nem a 4.2 „Adagolás és alkalmazás” pontban leírtak szerint szedték az első kimaradt megvonásos vérzés előtt, vagy ha két egymást követő ciklus alatt nem jelentkezik megvonásos vérzés, a további gyógyszerszedés előtt ki kell zárni a terhesség lehetőségét.

A hormonális fogamzásgátlók szedésének befejezése után némi időbe telhet, amíg a normál ciklus helyreáll.

Csökkent hatásosság

A Noriel fogamzásgátló hatását az alábbiak csökkenthetik:

• ha a felhasználó elfelejti bevenni a tablettát (lásd 4.2 „Mi a teendő, ha kimaradt egy tabletta?” pont).

• hányás, hasmenés (lásd 4.2 „Teendők hányás vagy hasmenés esetén” pont).

• ha egyidejűleg más gyógyszereket is szed a beteg (lásd 4.5 pont).

Kombinált orális fogamzásgátló és a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú készítmények egyidejű alkalmazásakor kiegészítő, nem hormonális fogamzásgátló módszer alkalmazása ajánlott (lásd 4.5 pont).

Orvosi kivizsgálás/tanácsadás

A kombinált orális fogamzásgátló szedésének elkezdése vagy újbóli alkalmazása előtt részletes anamnézist kell felvenni (beleértve a családi kórelőzményt is). A vérnyomást meg kell mérni és fizikális vizsgálatot kell végezni, melynek során szem előtt kell tartani az ellenjavallatokat (lásd 4.3 pont) és a figyelmeztetéseket (lásd 4.4 pont). Fontos, hogy felhívják a nő figyelmét a vénás és arteriás thrombosissal kapcsolatos információkra, ideértve a Noriel filmtabletta más kombinált hormonális fogamzásgátlókhoz viszonyított kockázataira, a VTE és ATE tüneteire, az ismert kockázati tényezőkre és a teendőkre thrombosis gyanúja esetén.

A nőnek fel kell hívni a figyelmét arra, hogy alaposan olvassa el a betegtájékoztatót, és tartsa be a kapott tanácsokat. A vizsgálatok gyakoriságát és típusát az elfogadott gyakorlati irányelvek határozzák meg, és személyre szabottan kell végezni.

Fel kell hívni a figyelmet arra is, hogy az orális fogamzásgátlók nem nyújtanak védelmet a HIV‑fertőzéssel (AIDS) és más nemi úton terjedő betegségekkel szemben.

Ismert hatású segédanyag

Ez a gyógyszer laktóz-monohidrátot tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes galaktóz intoleranciában, teljes laktázhiányban vagy glükóz‑galaktóz malabszorpcióban a készítmény nem szedhető.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Az esetleges interakciók azonosítása érdekében meg kell ismerni az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek rendelésére vonatkozó információkat.

Gyógyszerek, melyek befolyásolhatják a Noriel filmtabletta hatását

Interakciók jöhetnek létre a mikroszómális enzimeket indukáló gyógyszerekkel, amelyek a nemi hormonok fokozott clearance‑éhez vezethetnek, aminek következtében áttöréses vérzés jelentkezhet és/vagy megszűnhet a fogamzásgátló hatás.

Kezelés

Az enzimindukció már néhány napos kezelés után is megfigyelhető. A maximális enzimindukció rendszerint egy héten belül alakul ki. A gyógyszeres terápia leállítását követően az enzimindukció még körülbelül 4 héten át fennmaradhat.

Rövid távú kezelés

Az enziminduktor gyógyszerekkel kezelt nőknek átmenetileg mechanikus vagy valamilyen más fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk a kombinált orális fogamzásgátló (COC) mellett. A mechanikus módszert az egyidejű gyógyszeres kezelés teljes időtartama alatt, illetve annak befejezését követően még 28 napig kell alkalmazni.

Ha a gyógyszeres kezelés azután is folytatódik, hogy a csomagból az utolsó COC tabletta is elfogyott, a következő csomagot a szokásos tablettaszedési szünet közbeiktatása nélkül kell elkezdeni.

Hosszú távú kezelés

Az enziminduktor hatóanyaggal tartósan kezelt nőknek másik megbízható, nem hormonális fogamzásgátló módszer alkalmazása ajánlott.

A COC‑k clearance‑ét fokozó hatóanyagok (a COC‑k hatásosságának csökkenése enzimindukció miatt)

Ide tartoznak a barbiturátok, boszentán, karbamazepin, fenitoin, primidon, rifampicin, és a HIV gyógyszer ritonavir, nevirapin, valamint efavirenz, továbbá valószínűleg a felbamát, grizeofulvin, oxkarbazepin, topiramát és a közönséges orbáncfű (Hypericum perforatum) tartalmú készítmények.

Az emésztőrendszeri motilitást fokozó gyógyszerek, pl. a metoklopramid, csökkenthetik a Noriel filmtabletta hatóanyagainak szérumkoncentrációját.

Hatóanyagok, melyek változóan befolyásolják a COC‑k clearance‑ét

Kombinált orális fogamzásgátlókkal történő egyidejű alkalmazás során számos HIV proteáz‑gátló és nem‑nukleozid reverz transzkriptáz‑gátló kombináció, többek között a HCV‑gátlókkal történő kombinált alkalmazás is növelheti vagy csökkentheti az ösztrogén vagy a progesztinek plazmakoncentrációját. Ezen változások összegzett hatása egyes esetekben klinikailag jelentős lehet.

Ennek megfelelően, a lehetséges interakciók azonosítása érdekében meg kell ismerni az egyidejűleg alkalmazott HIV/HCV gyógyszerek rendelésére vonatkozó információkat és az ehhez kapcsolódó ajánlásokat. Bármilyen kétség felmerülése esetén a proteáz‑gátló vagy a nem‑nukleozid reverz transzkriptáz‑gátló kezelésben részesülő nőknek kiegészítő fogamzásgátló módszert kell alkalmazniuk.

Napi 60-120 mg etorikoxib bizonyítottan 1,4-1,6 szorosára emeli az etinilösztradiol plazmakoncentrációját, amennyiben olyan kombinált orális fogamzásgátlóval együtt alkalmazták, ami 0,035 mg etinilösztradiolt tartalmazott.

Az alábbi hatóanyagok emelhetik a Noriel filmtablettában lévő nemi hormonok szérumkoncentrációját:

• Az etinilösztradiol gastrointestinalis falban lezajló szulfatációját gátló hatóanyagok, pl. aszkorbinsav vagy paracetamol.

• Atorvasztatin (amely megközelítőleg 20%‑kal növeli az etinilösztradiol AUC-értékét),

• A máj mikroszomális enzimeket gátló hatóanyagok, pl. imidazol antimikotikumok (pl. a flukonazol), indinavir és troleandomicin.

A Noriel filmtablettában lévő nemi hormonok befolyásolhatják más hatóanyagok metabolizmusát

• A máj mikroszómális enzimeinek gátlásán keresztül megemelhetik az olyan hatóanyagok szérumkoncentrációit, mint a diazepám (és néhány más benzodiazepin), ciklosporin, teofillin, valamint a glükokortikoidok.

• A májban zajló glükuronidáció indukálásával csökkentik pl. a klofibrát, paracetamol, morfin, lorazepám (és néhány más benzodiazepin), valamint a lamotrigin szérumkoncentrációit.

In vitro vizsgálatok kimutatták, hogy a dienogeszt ebben a koncentrációban nem gátolja a citokróm P450 enzimeket, így nem várhatók gyógyszer‑mellékhatások ezen a területen.

A glükóztoleranciára gyakorolt hatás miatt megváltozhat az inzulin vagy az orális hypoglykaemiás szerek igénye.

Farmakodinámiás kölcsönhatások

A klinikai vizsgálatok során, az ombitaszvir/paritaprevir/ritonavirrel és dazabuvirrel (ribavirinnel együtt vagy a nélkül) kezelt hepatitis C-fertőzötteknél a normálérték ötszörösét meghaladó GPT- (ALAT) szint-emelkedés szignifikánsan gyakrabban fordult elő azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek. Ezenkívül a glekaprevir/pibrentaszvirrel vagy szofoszbuvir/velpataszvir/voxilaprevirrel kezelt betegeknél is a GPT-szint emelkedését figyelték meg azoknál a nőknél, akik etinilösztradiol-tartalmú gyógyszereket, például kombinált hormonális fogamzásgátlókat szedtek (lásd 4.3 pont).

Ennélfogva a Noriel-t alkalmazó nőknek egyéb alternatív fogamzásgátló módszerre (pl. csak progesztogént tartalmazó fogamzásgátlóra vagy nem hormonális módszerekre) kell váltaniuk, mielőtt ezekkel a gyógyszerekkel megkezdenék a kezelést. A Noriel alkalmazását a fenti gyógyszerekkel történő kezelés után 2 héttel lehet újrakezdeni.

Laboratóriumi vizsgálatokkal létrejövő kölcsönhatások

A kombinált orális fogamzásgátlók alkalmazása befolyásolhatja bizonyos laboratóriumi vizsgálatok eredményeit, ideértve a máj‑, pajzsmirigy‑, mellékvese‑ és vesefunkció biokémiai értékeit, a (carrier) fehérjék, pl. a kortikoszteroid‑kötő globulin és a lipid‑/lipoprotein frakciók plazmaszintjét, valamint a szénhidrát‑anyagcsere, a véralvadás, és a fibrinolízis paramétereit. A változások rendszerint a normál laboratóriumi tartományon belül maradnak. A befolyás természete és mértéke részben az alkalmazott hormonoktól függ.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

A Noriel filmtabletta terhesség alatt nem alkalmazható.

A gyógyszer szedése előtt ki kell zárni a terhességet. Ha a gyógyszer alkalmazásának ideje alatt terhesség következik be, a készítmény szedését azonnal abba kell hagyni.

Az epidemiológiai vizsgálatok nem utalnak a születési rendellenességek fokozott kockázatára azon nők gyermekeinél, akik a terhesség előtt orális fogamzásgátlókat szedtek. A nemrégiben elvégzett epidemiológiai vizsgálatok túlnyomó részében sem észleltek teratogén hatást, ha a gyógyszert véletlenül a terhesség ideje alatt szedték. Ilyen vizsgálatokat a Noriel filmtablettával nem végeztek.

A Noriel filmtabletta terhesség alatt történő alkalmazására vonatkozóan csak igen korlátozott számú adat áll rendelkezésre ahhoz, hogy következtetéseket lehetne levonni a Noriel filmtabletta terhességre, a magzat vagy az újszülött egészségére gyakorolt káros hatásait illetően. Releváns epidemiológiai adatok jelenleg nem állnak rendelkezésre.

Állatkísérletek nemkívánatos hatásokat mutattak ki a terhesség és a szoptatás alatt (lásd 5.3 pont). Ezen állatkísérletes adatok alapján nem zárhatók ki a hatóanyagok hormonhatása miatt bekövetkező nemkívánatos hatások. A kombinált orális fogamzásgátlók terhesség alatti szedésével kapcsolatos általános tapasztalat azonban nem igazolta tényleges mellékhatások jelentkezését ember esetében.

Postpartum időszakban a Noriel filmtabletta szedésének újrakezdése esetén mérlegelni kell a VTE (vénás thromboembolia) fokozott kockázatát (lásd 4.2 és 4.4 pont).

Szoptatás

A Noriel filmtabletta nem alkalmazható a szoptatás alatt, mivel csökkenhet az anyatej mennyisége és a hatóanyag kis mennyiségben bejuthat az anyatejbe. Amennyiben lehetséges, a gyermek teljes elválasztásáig nem hormonális fogamzásgátlást kell alkalmazni.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A Noriel várhatóan nem befolyásolja a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A gyógyszert szedő nőknél észlelt súlyos mellékhatásokat lásd a 4.4 pontban.

Egyes kiválasztott mellékhatások

Az artériás és vénás thrombosisos és thromboemboliás események, beleértve a myocardialis infarctus, stroke, átmeneti ischaemiás attak, vénás thrombosis és tüdőembólia emelkedett kockázatát figyelték meg kombinált hormonális fogamzásgátlókat alkalmazó nőknél. Ezek részletesebb ismertetése a 4.4 pontban található.

Az orális fogamzásgátlóként, valamint a közepesen súlyos acne kezelésére alkalmazott dienogesztet és etinilösztradiolt tartalmazó tablettával végzett klinikai vizsgálatokban (n=4942) észlelt mellékhatások gyakorisága az alábbi táblázatban kerül feltüntetésre:

A lehetséges mellékhatások gyakoriságát a következők szerint állapították meg:

Nagyon gyakori (1/10)

Gyakori (1/100 – <1/10)

Nem gyakori (1/1000 –<1/100)

Ritka (1/10 000 –<1/1000)

Nagyon ritka (<1/10 000)

Nem ismert (a gyakoriság a rendelkezésre álló adatokból nem állapítható meg)

Az egyes gyakorisági kategóriákon belül a mellékhatások csökkenő súlyosság szerint kerülnek megadásra.

Szervrendszer szerinti besorolás	Gyakori	Nem gyakori	Ritka	Nem ismert
Fertőző betegségek és parazitafertőzések		Vaginitis / vulvovaginitis, vaginalis candidiasis vagy vulvovaginalis élesztőgomba-fertőzés jelei	Salpingo-oophoritis, húgyúti fertőzések, cystitis, mastitis, cervicitis, candidiasisnak nevezett gombafertőzések, herpes labialis, influenza, bronchitis, sinusitis, felső légúti fertőzések, vírusfertőzések
Jó-, rosszindulatú és nem meghatározott daganatok (beleértve a cisztákat és polipokat is)			Uterus leiomyoma, emlőlipóma
Vérképzőszervi és nyirokrendszeri betegségek és tünetek			Anaemia
Immunrendszeri betegségek és tünetek			Túlérzékenység	az örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek exacerbatiója
Endokrin betegségek és tünetek			Virilismus
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek		Étvágynövekedés	Anorexia
Pszichiátriai kórképek		Depressziós hangulat	Depresszió, mentális zavarok, insomnia, alvászavarok, agresszív reakciók	Hangulat-változások, csökkent libidó, fokozott libidó
Idegrendszeri betegségek és tünetek	Fejfájás	Migrén, szédülés	Ischemias stroke és cerebrovascularis zavarok, dystonia
Szembetegségek és szemészeti tünetek			Szemszárazság, szem-irritáció, oscillopsia, látásromlás	Kontaktlencse-intolerancia
A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei			Hirtelen hallásvesztés, tinnitus, vertigo, halláskárosodás
Szívbetegségek és a szívvel kapcsolatos tünetek			Cardiovascularis betegségek, tachycardia1
Érbetegségek és tünetek		Hypotonia, hypertonia	Thrombophlebitis, VTE vagy ATE, /pulmonalis embolia, diasztolés hypertonia, orthostaticus hypotensio, bőrpír, visszértágulat, vénabetegségek, vénafájdalom
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek			Asthma, hyperventilatio
Emésztőrendszeri betegségek és tünetek		Hasi fájdalom2, hányinger, hányás, hasmenés	Gastritis, enteritis, dyspepsia
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei		Acne, alopecia, bőrkiütés3, pruritus4	Allergiás dermatitis, atopiás dermatitis / ekzema, ekzema, psoriasis, hyperhidrosis, chloasma, bőr elszíneződés / hyperpigmentatio, seborrhea, korpásodás, hirsutismus, bőrléziók, bőrreakciók, narancsbőr, bőr nevus	Urticaria, erythema nodosum, erythema multiforme
A csont- és izomrendszer, valamint a kötőszövet betegségei és tünetei			Hátfájás, mozgásszervi panaszok, myalgia, végtagfájdalom
A nemi szervekkel és az emlőkkel kapcsolatos betegségek és tünetek	Emlő-fájdalom5	Rendszertelen menstruációs vérzés6, metrorrhagia7, emlő- megnagyobbodás8, emlőödéma, dysmenorrhea, hüvelyi váladékozás, ovarium ciszta, medencei fájdalom	Cervix dysplasia, méhfüggelék ciszták, méhfüggelék fájdalma, emlőciszta, fibrocisztás emlőbetegség, dyspareunia, galactorrhea, menstruációs zavarok	Emlőmirigyek tej‑, illetve váladéktermelése
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók		Fáradtság9	Mellkasi fájdalom, perifériás ödéma, influenzaszerű megbetegedés, gyulladás, láz, irritabilitás	Folyadékretenció
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei		Testtömegváltozás10	A trigliceridek szintjének emelkedése a vérben, hyper-cholesterinaemia
Veleszületett, örökletes és genetikai rendellenességek			Tünetmentes polymastia

¹ Beleértve a szaporább szívverést

² Beleértve a has felső és alsó részének fájdalmát, hasi diszkomfort érzést, puffadást.

³ Beleértve a macula‑szerű bőrkiütéseket.

⁴ Beleértve a generalizált pruritust.

⁵ Beleértve az emlőtüneteket és emlőérzékenységet.

⁶ Beleértve a menorrhagiát, hypomenorrheát, oligomenorrheát és amenorrheát.

⁷ Beleértve a hüvelyi vérzést és metrorrhagiát

⁸ Beleértve az emlőduzzanatot/duzzanatot.

⁹ Beleértve az astheniat és általános rosszullétet.

¹⁰ Beleértve a testtömeg‑gyarapodást, ‑csökkenést és ezek változásait.

Az adott mellékhatások a legmegfelelőbb MedDRA meghatározások (12.0 verzió) alapján kerültek felsorolásra. A szinonímák vagy társult betegségek/állapotok nem szerepelnek a felsorolásban, de ezeket is figyelembe kell venni. A kombinált orális fogamzásgátlókat (COC) szedő nőknél a következő súlyos mellékhatásokat jelentették, amelyek leírása a 4.4 pontban található:

• Vénás thromboemboliás betegségek

• Artériás thromboemboliás betegségek

• Cerebrovascularis történések

• Hypertonia

• Hypertriglyceridaemia

• A glükóztolerancia megváltozása vagy a perifériás inzulinrezisztenciára gyakorolt hatás.

• Májdaganatok (benignus és malignus)

• Májműködés károsodás

• Chloasma

• Az exogén ösztrogének örökletes és nem örökletes (szerzett) angiooedema tüneteinek kialakulását vagy a meglévő tüneteinek exacerbatióját okozhatják.

• Olyan állapotok, amelyek kialakulása vagy romlása nincs egyértelműen kapcsolatban a COC‑k szedésével: cholestasissal összefüggő icterus és/vagy pruritus, epekőképződés, porphyria, szisztémás lupus erythematosus, haemolyticus uraemiás szindróma, Sydenham‑féle chorea, herpes gestationis, halláskárosodással járó otosclerosis, Crohn‑betegség, colitis ulcerosa, cervix carcinoma.

Az emlőrák diagnózisának gyakorisága nagyon kis mértékben emelkedett az orális fogamzásgátlókat szedők között. Mivel az emlőrák a 40 év alatti nőknél ritka, a diagnosztizált emlőrákos esetek számában bekövetkezett növekedés kismértékű, az emlőrák általános kockázatához viszonyítva. A COC‑vel való oki összefüggés nem ismert. További információkat lásd a 4.3 és 4.4 pontban.

Interakciók

Egyéb gyógyszerek (enziminduktorok) és az orális fogamzásgátlók között létrejövő kölcsönhatás áttöréses vérzést okozhat és/vagy a fogamzásgátlás hatástalanságát idézheti elő (lásd 4.5 pont).

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni.

Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

A kombinált orális fogamzásgátlók túladagolásának tünetei felnőtteknél és gyermekeknél többek között: a hányinger, hányás, emlőérzékenység, szédülés, gyomorfájdalom, aluszékonyság/kimerültség. Nőknél és fiatal lányoknál hüvelyi vérzés jelentkezhet. Specifikus antidotum nincs. A kezelés tüneti.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: progesztogének és ösztrogének, fix kombinációk.

ATC-kód: G03AA16

Minden hormonális fogamzásgátlónak nagyon alacsony a hibaaránya, ha az utasításoknak megfelelően alkalmazzák. A hibaarány növekszik, ha nem rendeltetésszerűen használják (pl. kihagyott tabletta).

A dienogeszt/etinilösztradiol kombinációval végzett klinikai vizsgálatok során a következő Pearl‑indexet határozták meg:

Nem korrigált Pearl index: 0,454 (95%-os konfidenciaintervallum felső határa: 0,701).

A korrigált Pearl index: 0,182 (95%-os konfidenciaintervallum felső határa: 0,358).

A Noriel filmtabletta egy orális fogamzásgátlásra alkalmazott hatásos kombinált antiandrogén gyógyszer, mely ösztrogénként etinilösztradiolt, progesztogénként pedig dienogesztet tartalmaz.

A Noriel filmtabletta fogamzásgátló hatása különböző tényezők kombinált kölcsönhatásán alapul, melyek közül a legfontosabb az ovuláció gátlása és a hüvelyszekréció módosítása.

Az etinilösztradiol és dienogeszt kombinációjának antiandrogén hatása többek között a szérum androgénkoncentrációjának csökkentésén alapul. Az etinilösztradiol és dienogeszt kombinációjával végzett multicenteres vizsgálat, az enyhe vagy közepesen súlyos acne tüneteinek jelentős mértékű javulását, valamint a seborrheára gyakorolt jótékony hatást mutatott ki.

Etinilösztradiol

Az etinilösztradiol egy nagyhatású, per os hatékony szintetikus ösztrogén. A természetes módon termelődő ösztradiolhoz hasonlóan az etinilösztradiol is proliferativ hatást gyakorol a női nemi szervek epitheliumára. Stimulálja a cervicalis mucosa termelődését, csökkenti annak viszkozitását, de fokozza a fibrozitást.

Az etinilösztradiol stimulálja a tejcsatornák növekedését és gátolja a laktációt. Az etinilösztradiol fokozza az extracellularis folyadékretenciót. Az etinilösztradiol befolyásolja a lipid‑ és szénhidrátmetabolizmus paramétereit, a haemostasist, a renin‑angiotenzin‑aldoszteron rendszert és a szérum kötőfehérjéit.

Dienogeszt

A dienogeszt egy 19-nortesztoszteron-származék, mely más szintetikus progesztogénekhez képest in vitro 10‑30‑szor kisebb affinitással kötődik a progeszteron receptorhoz. In vivo adatok állatokban erős progesztogén és antiandrogén hatást mutattak. A dienogeszt in vivo nem rendelkezik jelentős androgén, mineralokortikoid, vagy glükokortikoid hatással.

Az önmagában alkalmazott dienogeszt ovulációt gátló dózisa 1 mg/nap.

Magasabb dózisú COC-k használata esetén (50 mikrogramm etinilösztradiol) csökken az endometrialis és a petefészek-daganatok kockázata. Még nem került megállapításra, hogy ez alacsony dózisú COC-k esetén is helytálló-e.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

Etinilösztradiol

Felszívódás

Per os alkalmazást követően az etinilösztradiol gyorsan és teljesen felszívódik. A kb. 67 pg/ml maximális plazmakoncentráció a Noriel filmtabletta bevételét követően körülbelül 1,5‑4 órán belül alakul ki. A felszívódás alatt és a májban lezajló jelentős mértékű first-pass metabolizmusának eredményeképpen az átlagos orális biohasznosulás kb. 44%.

Eloszlás

Az etinilösztradiol nagymértékben (kb. 98%), de nem specifikusan kötődik a szérum albuminhoz és emeli a nemihormon‑kötő fehérje (SHBG) szérumkoncentrációját. Az etinilösztradiol abszolút eloszlási térfogata 2,8‑8,6 l/kg.

Biotranszformáció

Az etinilösztradiol mind a vékonybél mucosában, mind pedig a májban zajló preszisztémás konjugációval eliminálódik. Az etinilösztradiol elsősorban aromatikus hidroxilációval metabolizálódik, de a hidroxilált és metilált származékoknak is széles skálája képződik, melyek szabad metabolitok, illetve glükuronidált és szulfatált konjugátumok formájában vannak jelen. Az etinilösztradiol bekerül az enterohepaticus körforgásba. A kiürülési sebesség körülbelül 2,3‑7 ml/perc/kg.

Elimináció

Az etinilösztradiol szérumszintje két fázisban csökken, amelyet kb. 1 órás és 10‑20 órás felezési idő jellemez. Az etinilösztradiol nem ürül ki változatlan formában. A metabolitok a vizelettel, illetve az epével 4:6 arányban ürülnek.

Egyensúlyi állapot

Az egyensúlyi állapot a kezelési ciklus második felében érhető el, amikor a szérum etinilösztradiol-szintje körülbelül kétszer magasabb, mint az egyszeri adag.

Dienogeszt

Felszívódás

Orális alkalmazást követően a dienogeszt gyorsan és szinte teljes mértékben felszívódik. Egy Noriel filmtabletta bevétele után a maximális, 51 ng/ml‑es szérumkoncentráció kb. 2,5 óra alatt alakul ki. Etinilösztradiollal kombinációban abszolút biohasznosulását kb. 96%‑nak mutatták ki.

Eloszlás

A dienogeszt a szérum albuminhoz kötődik, de nem kötődik nemihormon‑kötő fehérjéhez (SHBG), vagy a kortikoszteroid‑kötő globulinhoz (CBG). Megközelítőleg 10%‑ban van jelen szabad formában a plazmában, míg 90%‑a nem specifikusan albuminhoz kötődik. A dienogeszt látszólagos eloszlási térfogata 37‑45 l.

Biotranszformáció

A dienogeszt főleg hidroxilációval bomlik, de konjugáció útján is átalakul nagyrészt endokrinológiailag inaktív metabolitokká. Ezen metabolitok a plazmából gyorsan eliminálódnak, így a változatlan formájú dienogeszt mellett az emberi plazmában nem lehetett jelentősebb mennyiségű metabolitot kimutatni. Egyszeri dózis után a teljes clearance (Cl/F) 3,6 l/óra.

Elimináció

A dienogeszt szérumszintje körülbelül 9 órás felezési idővel csökken. Csak elhanyagolható mennyiségű dienogeszt ürül változatlan formában a vesén keresztül. 0,1 mg/ttkg dienogeszt orális alkalmazása után a renalis és fecalis excretio aránya 3,2 volt. Orális adagolást követően az alkalmazott dózis kb. 86%‑a 6 nap alatt eliminálódik, míg ennek nagy része, vagyis 42% az első 24 órában, főként a vizelettel választódik ki.

Egyensúlyi állapot

A dienogeszt farmakokinetikáját a SHBG szérumszintje nem befolyásolja. Napi adagolás esetén a dienogeszt szérumszintje 1,5‑szeresére nő és 4 nap után éri el a dinamikus egyensúlyi állapotot.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Az etinilösztradiol toxicitás‑profilja jól ismert.

A fajok közötti jelentős eltérések miatt az ösztrogénekkel végzett állatkísérletes vizsgálatok eredményei csupán korlátozott mértékben vonatkoztathatók a humán alkalmazásra.

Laboratóriumi állatoknál az etinilösztradiol már viszonylag alacsony dózisokban is embrioletális hatásúnak bizonyult. Az urogenitalis traktus malformációit és a hím magzatok feminizációját figyelték meg.

A dienogeszttel végzett reprodukciós toxikológiai vizsgálatok eredményei a jellegzetes progesztogén hatást mutatták: mint például a pre‑ és postimplantációs veszteség megnövekedését, a gestatios periódus meghosszabbodását, az újszülöttkori mortalitás növekedését az utódoknál. A vemhesség késői szakaszában, valamint szoptatás idején adott magas dózisú dienogeszt befolyásolta az utódok fertilitását.

A hagyományos vizsgálatok keretein belül szerzett preklinikai toxicitási adatok szerint a készítmény ismételt adagolása embernél genotoxicitás és karcinogenitás szempontjából nem jelent speciális kockázati tényezőt, eltekintve az alkalmazási előírás egyéb fejezeteiben már ismertetett információktól, melyek általánosságban a kombinált orális fogamzásgátló készítmények szedésére vonatkoznak.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Tablettamag:

laktóz-monohidrát

magnézium-sztearát

kukoricakeményítő

povidon K-30

Filmbevonat

hipromellóz 2910

makrogol

titán-dioxid (E171)

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

3 év

6.4 Különleges tárolási előírások

Legfeljebb 30°C-on tárolandó.

A fénytől való védelem érdekében az eredeti csomagolásban tárolandó.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

1 × 21, 3 × 21, vagy 6 × 21 db filmtabletta PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban, dobozban.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés:  (egy kereszt)

Osztályozás: II. csoport

Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Mediner Kft.

4025 Debrecen,

Miklós u. 16. 1. em. 1.

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-23111/01 1×21 PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban

OGYI-T-23111/02 3×21 PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban

OGYI-T-23111/03 6×21 PVC/PVDC//Al buborékcsomagolásban és dobozban

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2016. november 14.

A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2021. július 23.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2023. április 14.