TRAMADOL/PARACETAMOL ACTAVIS 37,5 mg/325 mg filmtabletta betegtájékoztató

1. A GYÓGYSZER NEVE

Tramadol/Paracetamol Actavis 37,5 mg/325 mg filmtabletta

2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

37,5 mg tramadol-hidrokloridot és 325 mg paracetamolt tartalmaz filmtablettánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3. GYÓGYSZERFORMA

Filmtabletta.

Őszibarack színű, hosszúkás, egyik oldalán T37.5, a másik oldalán A325 mélynyomású jelzéssel ellátott filmtabletta.

4. KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1 Terápiás javallatok

A Tramadol/Paracetamol Actavis a mérsékelttől súlyosig terjedő fájdalom tüneti kezelésére javallott.

A tramadol/paracetamol használatát olyan betegekre kell korlátozni, akiknél a mérsékelttől súlyosig terjedő fájdalom kezelésére a kezelőorvos szerint a tramadol és a paracetamol kombinációjára van szükség (lásd 5.1 pont).

4.2 Adagolás és alkalmazás

Adagolás

Felnőttek és serdülőkorúak (12 évesek és annál idősebbek)

A tramadol/paracetamol használatát olyan betegekre kell korlátozni, akiknél a mérsékelttől súlyosig terjedő fájdalom kezelésére a kezelőorvos szerint a tramadol és a paracetamol kombinációjára van szükség.

Az adagot egyénileg kell beállítani a fájdalom intenzitása és a beteg reakciója szerint. Általában a fájdalomcsillapítás szempontjából legkisebb hatásos adagot kell kiválasztani.

Kezdő adagként két tramadol/paracetamol filmtabletta ajánlott. Szükség szerint további adagok is bevehetők, de a maximális adag nem haladhatja meg a napi 8 tablettát (ami 300 mg tramadollal és 2600 mg paracetamollal egyenértékű).

Az adagolási intervallum nem lehet hat óránál rövidebb.

A tramadol/paracetamol semmilyen körülmények között sem alkalmazható a feltétlenül szükségesnél hosszabb ideig (lásd 4.4 pont). Ha a betegség jellege és súlyossága miatt a tramadol/paracetamol ismételt alkalmazása vagy hosszú távú kezelés szükséges, akkor gondos, rendszeres monitorozást kell végezni (szüneteket tartva a kezelés során, amikor csak lehetséges) annak eldöntése érdekében, hogy szükséges-e tovább folytatni a kezelést.

Gyermekek és serdülők

A tramadol/paracetamol biztonságosságát és hatásosságát 12 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Ezért ebben a populációban a kezelés nem ajánlott.

Idősek

Klinikailag manifesztálódó máj- vagy veseelégtelenségben nem szenvedő idős betegeknél (75 éves korig) általában nincs szükség adagmódosításra. Idős betegeknél (75 év felett) az elimináció elhúzódhat. Ezért az adagolási intervallumot szükség esetén növelni kell a betegek igényei szerint.

Vesekárosodás/dialízis

Vesekárosodásban szenvedő betegeknél a tramadol eliminációja késleltetett. Ilyen esetben az adagolási intervallumok a beteg igényei szerint történő növelését gondosan mérlegelni kell.

A tramadol jelenléte miatt a tramadol/paracetamol alkalmazása nem ajánlott veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (kreatinin‑clearance <15 ml/perc). Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél (kreatinin‑clearance 15‑30 ml/perc között) az adagolási intervallumot 12 órára kell növelni. Mivel a tramadol hemodialízissel vagy hemofiltrációval csak igen lassan távolítható el a szervezetből, ezért dialízis után általában nincs szükség újabb adag alkalmazására a fájdalomcsillapítás fenntartása érdekében.

Májkárosodás

Májkárosodásban szenvedő betegeknél a tramadol eliminációja késleltetett. Ilyen esetben az adagolási intervallumok a beteg igényei szerint történő növelését gondosan mérlegelni kell (lásd 4.4 pont).

A paracetamol jelenléte miatt súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a tramadol/paracetamol nem alkalmazható (lásd 4.3 pont).

Az alkalmazás módja

Szájon át történő alkalmazásra.

A tablettát egészben, elegendő mennyiségű folyadékkal kell lenyelni. Eltörni vagy szétrágni tilos!

4.3 Ellenjavallatok

• A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

• Akut mérgezés alkohollal, altatószerekkel, centrálisan ható fájdalomcsillapítókkal, opioidokkal vagy pszichotróp gyógyszerekkel.

• A tramadol/paracetamol nem alkalmazható olyan betegeknél, akik monoamin-oxidáz (MAO)‑gátlókat kapnak, vagy azok megvonásától számított két héten belül (lásd 4.5 pont).

• Súlyos májkárosodás.

• Kezeléssel nem megfelelően kontrollált epilepszia (lásd 4.4 pont).

4.4 Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Figyelmeztetések

• Felnőtteknél és 12 éves, illetve annál idősebb serdülőkorúaknál: a tramadol/paracetamol maximális dózisát, azaz a napi 8 tablettát nem szabad túllépni. A véletlen túladagolás elkerülése érdekében a betegeket figyelmeztetni kell, hogy ne lépjék túl az ajánlott adagot, és orvosi tanács nélkül egyidejűleg ne használjanak más paracetamolt (beleértve a vény nélkül kapható készítményeket is), vagy tramadol-hidrokloridot tartalmazó gyógyszert.

• Nyugtatók, mint például a benzodiazepinek és rokon vegyületek egyidejű alkalmazásának kockázata

A Tramadol/Paracetamol Actavis filmtabletta és nyugtatószerek (mint a benzodiazepinek vagy rokon vegyületek) egyidejű alkalmazása szedációt, légzésdepressziót, kómát és halált eredményezhet. Tekintettel az említett kockázatokra, a Tramadol/Paracetamol Actavis filmtabletta nyugtatószerekkel történő egyidejű alkalmazására csak azon betegeknél kerülhet sor, akiknél alternatív kezelés nem lehetséges. Ha mégis a Tramadol/Paracetamol Actavis filmtabletta és nyugtatószerek egyidejű alkalmazása mellett döntenek, a legalacsonyabb hatásos dózist kell alkalmazni, és a kezelés időtartamának a lehető legrövidebbnek kell lennie. Fokozott figyelemmel kell követni az ilyen betegek állapotát a légzésdepresszió és a szedáció jeleinek és tüneteinek észlelése érdekében. Ezért feltétlenül ajánlott a betegek és az ápolók tájékoztatása ezekről a tünetekről (lásd 4.5 pont).

• Veseelégtelenségben (kreatinin‑clearance <15 ml/perc) a tramadol/paracetamol nem ajánlott.

• Súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél a tramadol/paracetamol nem alkalmazható (lásd 4.3 pont). A paracetamol túladagolásának kockázata nagyobb a nem cirrhoticus alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknél. Mérsékelt májkárosodás esetében gondosan mérlegelendő az adagolási intervallum növelése.

• Súlyos légzési elégtelenségben a tramadol/paracetamol nem ajánlott.

• Opioidfüggő betegeknél a tramadol nem alkalmas helyettesítő szernek. Bár a tramadol opioid‑agonista, a morfin-megvonás tüneteit nem tudja visszaszorítani.

• Görcsrohamokra hajlamos betegeknél vagy a görcsküszöböt csökkentő egyéb gyógyszereket, különösen szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat, triciklusos antidepresszánsokat, antipszichotikumokat, centrálisan ható fájdalomcsillapítókat vagy helyi érzéstelenítőket kapó betegeknél tramadollal történő kezelés mellett beszámoltak görcsrohamokról. Kezeléssel kontrollált epilepsziában szenvedő vagy görcsrohamokra hajlamos betegeket csak akkor szabad tramadol/paracetamollal kezelni, ha kényszerítő körülmények állnak fenn. Görcsrohamokról számoltak be olyan betegeknél, akik a tramadolt az ajánlott adagban kapták. Ennek kockázata nagyobb lehet, ha a tramadol adagjai meghaladják az ajánlott felső dózishatárt.

• Opioid agonisták-antagonisták (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) egyidejű alkalmazása nem ajánlott (lásd 4.5 pont).

Az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Tolerancia és fizikai és/vagy pszichés függőség már terápiás dózisok mellett is kialakulhat. A fájdalomcsillapító kezelés klinikai szükségességét rendszeresen értékelni kell (lásd 4.2 pont). Opioidfüggő betegeknél és olyan betegeknél, akik kórtörténetében gyógyszerabúzus vagy ‑dependencia szerepel, csak rövid időtartamú kezelés alkalmazható orvosi felügyelet mellett. A tramadol/paracetamol csak óvatosan alkalmazható koponyasérült betegeknél, görcsrohamokkal járó kórképekre hajlamos betegeknél, epeúti betegségekben szenvedőknél, sokkos állapotban lévő betegeknél, ismeretlen eredetű tudatzavar esetében, a légzőközpontot vagy a légzésfunkciót érintő problémák esetében, koponyaűri nyomásfokozódás esetében.

A paracetamol túladagolása egyes betegeknél májtoxicitást okozhat.

Terápiás dózisban alkalmazva a tramadol megvonási tüneteket okozhat. A megvonási tünetek az adag fokozatos csökkentésével elkerülhetők, különösen hosszú időtartamú kezelés után. Ritkán beszámoltak függőség és abúzus kialakulásáról (lásd 4.8 pont).

Egy vizsgálatban arról számoltak be, hogy általános érzéstelenítés során tramadol alkalmazása enfluránnal és dinitrogén-oxiddal együtt fokozta az intraoperatív emlékezést. Amíg további információk nem állnak rendelkezésre, a tramadol alkalmazása nem mély (felületes) altatásban kerülendő.

A készítmény kevesebb, mint 1 mmol (23 mg) nátriumot tartalmaz, azaz gyakorlatilag

„nátriummentes”.

4.5 Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

A tramadol görcsrohamokat válthat ki, és növelheti a szelektív szerotonin-visszavétel gátlók (SSRI-k), szerotonin-noradrenalin-visszavétel gátlók (SNRI-k), triciklusos antidepresszánsok, antipszichotikumok és egyéb görcsküszöb-csökkentő gyógyszerek (úgymint bupropion, mirtazapin, tetrahidrokannabinol) görcskeltő potenciálját.

A tramadol és szerotonerg gyógyszerek, úgymint a szelektív szerotoninvisszavételgátlók (SSRI-k), szerotonin-noradrenalin visszavételgátlók (SNRI-k), MAO-gátlók (lásd 4.3 pont), triciklusos antidepresszánsok és a mirtazapin, együttadása szerotonin-toxicitást okozhat. A szerotonin-szindróma az alábbi tünetek kialakulásakor valószínű:

• Spontán klónus

• Izgatottsággal vagy bőséges verejtékezéssel járó kiváltható vagy okuláris klónus

• Tremor és hyperreflexia

• Fokozott izomtónus, 38 °C-nál magasabb testhőmérséklet, és kiváltható vagy okuláris klónus.

A szerotonerg gyógyszerek elhagyása általában gyors javulást eredményez. A kezelés a tünetek jellegétől és súlyosságától függ.

Ellenjavallt az egyidejű alkalmazás

• Nem szelektív MAO-gátlókkal

A szerotoninerg szindróma kockázata miatt: hasmenés, tachycardia, verejtékezés, remegés, zavartság, amely akár kómáig súlyosbodhat.

• Szelektív MAO-A-gátlókkal

Extrapoláció a nem szelektív MAO-gátlók alapján.

A szerotoninerg szindróma kockázata miatt: hasmenés, tachycardia, verejtékezés, remegés, zavartság, amely akár kómáig súlyosbodhat.

• Szelektív MAO-B-gátlókkal

Szerotoninerg szindrómára emlékeztető központi izgalmi tünetek: hasmenés, tachycardia, verejtékezés, remegés, zavartság, amely akár kómáig súlyosbodhat.

Közelmúltbeli MAO-gátlóval végzett kezelés esetében a tramadol-kezelés megkezdésével két hetet kell várni.

Nem ajánlott az egyidejű alkalmazás

• Alkohollal

Az alkohol fokozza az opioid fájdalomcsillapítók szedatív hatását.

Az éberségre gyakorolt hatás miatt a gépjárművezetés és a gépkezelés veszélyes lehet.

Kerülni kell az alkoholos italok és alkoholtartalmú gyógyszerek fogyasztását.

• Karbamazepinnel és egyéb enziminduktorokkal

Az alacsonyabb tramadol-plazmaszint miatt fennáll annak a kockázata, hogy a hatásosság és a hatás időtartama csökken.

• Opioid agonistákkal-antagonistákkal (buprenorfin, nalbufin, pentazocin)

A receptorokon kifejtett kompetitív gátló hatás miatt csökkenhet a fájdalomcsillapító hatás, ami megvonási tünetek kialakulásának kockázatával jár.

Fokozott körültekintést igénylő egyidejű alkalmazás

• Egyéb opioid-származékokkal (beleértve a köhögéscsillapítókat és a szubsztitúciós kezeléseket), és barbiturátokkal.

Légzésdepresszió fokozott kockázata miatt, amely túladagolás esetén halálos is lehet.

• Nyugtatók, pl. benzodiazepinek és egyéb hasonló gyógyszerek

Az opioidok egyidejű alkalmazása olyan nyugtatókkal, mint a benzodiezepinek vagy más hasonló gyógyszerek, növeli a szedáció, a légzésdepresszió, a kóma és a halál kockázatát az additív központi idegrendszeri depresszáns hatás miatt. Az egyidejű kezelés időtartamát és dózisát korlátozni kell (lásd 4.4 pont).

• Egyéb központi idegrendszeri depresszánsokkal, mint az egyéb opioid-származékok (beleértve a köhögéscsillapítókat és a szubsztitúciós kezeléseket), a barbiturátok, a benzodiazepinek, az egyéb szorongásoldók, az altatók, a szedatív hatású antidepresszánsok, a szedatív hatású antihisztaminok, a neuroleptikumok, a centrálisan ható vérnyomáscsökkentők, a talidomid és a baklofén.

Ezek a gyógyszerek fokozhatják a központi idegrendszeri depressziót. Az éberségre gyakorolt hatás miatt a gépjárművezetés és a gépkezelés veszélyes lehet.

• Óvatosan kell eljárni a tramadol/paracetamol és a kumarin származékok (pl. warfarin) együttes adása esetén, mivel néhány beteg esetében INR növekedésről számoltak be súlyos vérzésekkel és véraláfutásokkal.

• Olyan hatóanyagok, amelyekről ismert, hogy gátolják a CYP3A4-et, mint pl. a ketokonazol és az eritromicin, gátolhatják a tramadol metabolizmusát (N-demetilálás), és valószínűleg az aktív O-demetilált metabolit metabolizmusát is. Ezen kölcsönhatás klinikai jelentőségét még nem vizsgálták.

• A paracetamol felszívódásának sebességét növelheti a metoklopramid vagy a domperidon, és felszívódását csökkentheti a kolesztiramin.

• Korlátozott számú vizsgálatban az ondanszetron nevű 5-HT₃ antagonista hányáscsillapító szer pre- vagy posztoperatív alkalmazása növelte a tramadol-igényt posztoperatív fájdalomban szenvedő betegeknél.

4.6 Termékenység, terhesség és szoptatás

Terhesség

Mivel a tramadol/paracetamol olyan állandó hatóanyag-kombináció, amely tramadolt tartalmaz, ezért terhesség alatt nem alkalmazható.

Paracetamolra vonatkozó adatok:

A terhes nőkre vonatkozó, nagy mennyiségű adat nem utal sem malformációt előidéző, sem foetalis/neonatalis toxicitásra. A méhen belül paracetamol-expozícióban részesült gyermekek idegrendszeri fejlődésével foglalkozó epidemiológiai vizsgálatok eredményei nem egyértelműek. Amennyiben azt klinikailag szükségesnek tartják, a paracetamol adható terhesség alatt, de a legalacsonyabb hatásos adagban, a lehető legrövidebb ideig és a lehetséges legkisebb gyakorisággal kell alkalmazni.

Tramadolra vonatkozó adatok:

A tramadol terhességben nem alkalmazható, mivel nem áll rendelkezésre megfelelő adat a tramadol biztonságosságának értékeléséhez terhes nőknél. Szülés előtt vagy alatt alkalmazva a tramadol nem befolyásolja a méhizomzat összehúzódási képességét. Újszülötteknél a tramadol módosíthatja a légzésszámot, ami klinikailag általában nem jelentős. Terhesség alatti tartós kezelés a hozzászokás következményeként az újszülöttnél a születés után megvonási tüneteket okozhat.

Szoptatás

Mivel a tramadol/paracetamol olyan állandó hatóanyag-kombináció, amely tramadolt tartalmaz, ezért szoptatás alatt nem szedhető.

Paracetamolra vonatkozó adatok:

A paracetamol kiválasztódik az anyatejbe, de klinikailag nem jelentős mennyiségben. A rendelkezésre álló publikált adatok nem kontraindikálják a szoptatást a kizárólag paracetamolt tartalmazó, monokomponensű gyógyszereket szedő nőknél.

Tramadolra vonatkozó adatok:

A tramadol anyai dózisának körülbelül 0,1%-a jut be az anyatejbe. Közvetlenül a születés utáni időszakban szájon át alkalmazott, legfeljebb 400 mg-os napi anyai dózis esetében a szoptatással táplált csecsemő szervezetébe kerülő tramadol átlagos mennyisége az anya testtömegére beállított dózis 3%-ának felel meg. Ezért a szoptatás alatt nem szabad tramadolt szedni, vagy a tramadol-kezelés időtartama alatt a szoptatást fel kell függeszteni. Egyetlen tramadol adag bevétele esetén általában nem szükséges abbahagyni a szoptatást.

4.7 A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

A tramadol álmosságot vagy szédülést okozhat, amelyet alkohol vagy más központi idegrendszeri depresszánsok fokozhatnak. Ha a beteg úgy érzi, hogy ilyen mellékhatások alakultak ki nála, akkor nem szabad gépjárművet vezetnie vagy gépeket kezelnie.

4.8 Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A tramadol/paracetamol kombinációval végzett klinikai vizsgálatok során a leggyakrabban közölt nemkívánatos hatások a hányinger, a szédülés és az aluszékonyság voltak, amelyeket a betegek több, mint 10%-ánál észleltek.

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

Az egyes gyakorisági csoportokban a nemkívánatos hatások súlyosság szerinti csökkenő sorrendben szerepelnek.

Szervrendsze-rek szerinti osztályozás	Nagyon gyakori (≥1/10)	Gyakori (≥1/100 – <1/10)	Nem gyakori (≥1/1000 – <1/100)	Ritka (≥1/10 000 – <1/1000)	Nagyon ritka (<1/10 000)	Nem ismert
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek						hypo­glykaemia
Pszichiátriai kórképek		zavartság, hangulatválto-zások (szorongás, idegesség, eufória), alvászavarok	depresszió, hallucinációk, rémálmok, amnézia	gyógyszer-függőség
Idegrendszeri betegségek és tünetek	szédülés, aluszékony-ság	fejfájás, remegés	akaratlan izomössze-húzódások, paraesthesia	ataxia, görcsro­hamok, syncope
Szembetegsé-gek és szemészeti tünetek				homályos látás
A fül és az egyensúly-érzékelő szerv betegségei és tünetei			fülzúgás
Szívbetegsé-gek és a szívvel kapcsolatos tünetek			palpitatio, tachycardia, arrhythmia
Érbetegségek és tünetek			hypertonia, hőhullámok
Légzőrendszeri, mellkasi és mediastinalis betegségek és tünetek			nehézlégzés
Emésztőrend-szeri betegségek és tünetek	hányinger	hányás, székrekedés, szájszárazság, hasmenés, hasi fájdalom, emésztési zavar, flatulencia	nyelészavar, melaena
Anyagcsere- és táplálkozási betegségek és tünetek						hypoglykae­mia
A bőr és a bőr alatti szövet betegségei és tünetei		verejtékezés, viszketés	bőrreakciók (pl. bőrkiütés, csalánkiütés)
Vese- és húgyúti betegségek és tünetek			albuminuria, vizeletürítési zavarok (dysuria, vizelet-retenció)
Általános tünetek, az alkalmazás helyén fellépő reakciók			hidegrázás, mellkasi fájdalom
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményei			emelkedett máj-transzamináz-szintek
Szociális körülmények					abúzus

Kiemelt mellékhatások leírása

Bár az alábbi nemkívánatos hatásokat klinikai vizsgálatok során nem észlelték, nem zárható ki előfordulásuk, mivel közismerten összefüggenek a tramadol vagy a paracetamol alkalmazásával:

Tramadol

• Ortosztatikus vérnyomásesés, bradycardia, kollapszus.

• A tramadol posztmarketing felügyelete során ritka esetekben a warfarin hatásának módosulását észlelték, beleértve a protrombin-idő megnyúlását is.

• Ritka esetek (≥1/10 000‑<1/1000): allergiás reakciók légzőszervi tünetekkel (pl. nehézlégzés, hörgőgörcs, zihálás, angioneurotikus ödéma) és anafilaxiás reakció.

• Ritka esetek (≥1/10 000‑<1/1000): étvágyváltozás, motoros gyengeség és légzésdepresszió.

• A tramadol alkalmazása után felléphetnek pszichés tünetek, amelyek intenzitása és jellege egyénileg változhat (a személyiségtől és a kezelés időtartamától függően). Ezek az alábbiak lehetnek: hangulatváltozás (általában emelkedett hangulat, alkalmanként dysphoria), az aktivitás változása (általában csökkenés, esetenként fokozódás), és a kognitív és a szenzoros képességek megváltozása (pl. döntéshozatali viselkedés, érzékelési zavarok).

• Beszámoltak az asztma súlyosbodásáról, de a gyógyszerrel való ok-okozati összefüggést nem sikerült megállapítani.

• Az opioid-megvonás során fellépő tünetekhez hasonló alábbi megvonási tünetek léphetnek fel: izgatottság, szorongás, idegesség, álmatlanság, hyperkinesia, tremor és gyomor-bél rendszeri tünetek. Az alábbi egyéb tüneteket észlelték nagyon ritkán a tramadol-hidroklorid hirtelen megvonása után: pánikrohamok, súlyos szorongás, hallucinációk, paraesthesia, fülzúgás és szokatlan központi idegrendszeri tünetek.

Paracetamol

• A paracetamol nemkívánatos hatásai ritkák, de felléphet túlérzékenység, beleértve a bőrkiütést is. Nagyon ritka esetekben súlyos bőrreakciókat is jelentettek. Beszámoltak vérképelváltozásokról, beleértve a thrombocytopeniát és az agranulocytosist, de ezek nem feltétlenül álltak ok-okozati összefüggésben a paracetamollal.

• Több jelentés is utal arra, hogy a paracetamol hypoprothrombinaemiát okozhat, ha warfarinszerű vegyületekkel egyidejűleg alkalmazzák. Más vizsgálatokban a protrombin-idő nem változott.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9 Túladagolás

A tramadol/paracetamol egy fix hatóanyag-kombináció. Túladagolás esetén a tünetek a tramadol, a paracetamol, vagy mindkét hatóanyag toxicitási jeleit és tüneteit foglalhatják magukba.

A tramadol-túladagolás tünetei

Elvben a tramadol-mérgezést követően az egyéb centrálisan ható fájdalomcsillapítók (opioidok) túladagolási tüneteihez hasonló tünetek várhatók. Ezek főként az alábbiak: pupillaszűkület, hányás, a cardiovascularis rendszer összeomlása, akár kómáig súlyosbodó tudatzavar, görcsrohamok, és légzésleállásig terjedő légzésdepresszió.

A paracetamol-túladagolás tünetei

A túladagolás különösen a kisgyermekeket érinti súlyosan. A paracetamol-túladagolás tünetei az első 24 órában az alábbiak: sápadtság, hányinger, hányás, étvágytalanság és hasi fájdalom. A májkárosodás esetleg csak a gyógyszer bevétele után 12-48 órával válik nyilvánvalóvá. A glükóz-anyagcsere kóros változásai és metabolikus acidózis léphetnek fel. Súlyos mérgezésnél a májelégtelenség encephalopathiáig, kómáig és halálozásig súlyosbodhat. Akut tubuláris nekrózissal járó akut veseelégtelenség alakulhat ki, még súlyos májkárosodás hiányában is. Beszámoltak szívritmuszavarokról és pancreatitisről is.

Májkárosodás alakulhat ki olyan felnőtteknél, akik 7,5-10 g vagy ennél több paracetamolt vettek be. Úgy vélik, hogy egy toxikus metabolit (amelyet általában kellőképpen detoxikál a glutation, amikor a paracetamol normál adagjait veszik be) túl nagy mennyiségekben irreverzíbilisen kötődik a májszövethez.

Sürgősségi ellátás

• Azonnali beszállítás egy specializált egészségügyi egységbe.

• A légzési és keringési funkciók fenntartása.

• A kezelés megkezdése előtt, a túladagolás után a lehető legrövidebb időn belül vérmintát kell venni a paracetamol és a tramadol plazmakoncentrációinak mérésére és a májtesztek elvégzésére.

• A májteszteket a túladagolás után, amint csak lehet, el kell végezni, és 24 óránként meg kell ismételni. Általában megfigyelhető a májenzimszintek (ASAT, ALAT) emelkedése, amely egy‑két hét múlva normalizálódik.

• A gyomrot ki kell üríteni hánytatással (ha a beteg eszméletén van) vagy gyomormosással.

• Szupportív kezelést kell végezni, mint pl. átjárható légutak biztosítása és a cardiovascularis funkció fenntartása; a légzésdepresszió visszafordítására naloxont kell adni; a görcsrohamok diazepámmal visszaszoríthatók.

• A tramadol csak minimális mértékben távolítható el a szérumból hemodialízissel vagy hemofiltrációval. Ezért akut tramadol/paracetamol-mérgezés kezelésekor önmagában a hemodialízis vagy a hemofiltráció nem alkalmas a detoxikálásra.

A paracetamol-túladagolás ellátásában elengedhetetlenül fontos az azonnali kezelés. A jelentős korai tünetek hiánya ellenére a betegeket sürgősen kórházba kell utalni azonnali orvosi ellátásra. Gyomormosást kell végezni minden olyan felnőttnél vagy serdülőnél, aki a megelőző 4 órában kb. 7,5 g vagy ennél több paracetamolt vett be, és minden olyan gyermeknél, aki a megelőző 4 órában 150 mg/ttkg paracetamolt vett be. A paracetamol koncentrációit a vérben a túladagolás után több mint 4 órával kell megmérni ahhoz, hogy megállapíthassák a májkárosodás kialakulásának kockázatát (a paracetamol-túladagolási nomogram segítségével). Szükség lehet orális metionin vagy intravénás N-acetilcisztein alkalmazására, amelyek a túladagolás után legalább 48 óráig előnyös hatásúak lehetnek. Intravénás N-acetilcisztein alkalmazása akkor a legelőnyösebb, ha a túladagolás után 8 órán belül adják be. Az N-acetilciszteint azonban még akkor is be kell adni, ha a túladagolás óta több mint 8 óra telt el, és a teljes N-acetilcisztein terápiát el kell végezni. Az N-acetilcisztein-kezelést azonnal el kell kezdeni, ha jelentős túladagolásra van gyanú. Az általános szupportív kezelés feltételeinek rendelkezésre kell állniuk.

Függetlenül attól, hogy a beszámoló szerint mennyi paracetamolt vett be a beteg, a paracetamol ellenanyagát, az N-acetilciszteint per os vagy intravénásan a lehető legrövidebb időn belül, de amennyiben megoldható, a túladagolást követő 8 órán belül be kell adni.

5. FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1 Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Opioidok és nem opioid fádalomcsillapítók kombinációi

ATC kód: N02AJ13

Fájdalomcsillapítók

A tramadol a központi idegrendszerre ható opioid fájdalomcsillapító. A µ, δ és κ opioid receptorokon ható nem szelektív, tiszta agonista, de a μ receptorhoz van nagyobb affinitása. Fájdalomcsillapító hatásához hozzájárul még a noradrenalin idegsejtekbe történő visszavételének gátlása és a szerotonin‑felszabadulás fokozása is. A tramadol köhögéscsillapító hatással is rendelkezik. A morfinnal ellentétben a tramadol fájdalomcsillapító adagjai széles tartományban nem fejtenek ki légzésdepresszív hatást, és a gyomor-bél rendszer motilitását sem befolyásolják. A cardiovascularis rendszerre általában csekély hatást fejt ki. A tramadol hatáserőssége a morfinénak egytizedére‑egyhatodára tehető.

A paracetamol fájdalomcsillapító hatásának pontos mechanizmusa nem ismert, azonban centrális és perifériás hatások is szerepet játszhatnak benne.

A tramadol/paracetamol a WHO fájdalomskáláján a II. lépcsőbe tartozó fájdalomcsillapító, és az orvosnak ennek megfelelően kell alkalmaznia.

5.2 Farmakokinetikai tulajdonságok

A tramadolt racém formában alkalmazzák, és a tramadol, valamint M1 metabolitjának [-] és [+] formái kimutathatók a vérben is. Bár a bevétel után a tramadol gyorsan felszívódik, felszívódása lassabb (és felezési ideje hosszabb), mint a paracetamolé.

A tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg) tabletta egyszeri per os bevétele után az elért plazma‑csúcskoncentrációk az alábbiak: 64,3/55,5 ng/ml [(+)-tramadol/(-)-tramadol] és 4,2 mikrogramm/ml (paracetamol), amelyek 1,8 óra [(+)-tramadol/(-)-tramadol], ill. 0,9 óra (paracetamol) múlva mérhetők. Az átlagos eliminációs felezési idők (t_1/2) a következők: 5,1/4,7 óra [(+)-tramadol/(-)-tramadol] és 2,5 óra (paracetamol).

Egészséges önkénteseknél a tramadol/paracetamol egyszeri és ismételt per os alkalmazása után végzett farmakokinetikai vizsgálatok során semmilyen klinikailag jelentős változást nem észleltek az egyes hatóanyagok kinetikai paramétereiben az önmagukban alkalmazott hatóanyagok paramétereihez viszonyítva.

Felszívódás

Per os alkalmazás után a racém tramadol gyorsan és csaknem teljes mértékben felszívódik. Egyszeri 100 mg-os adag átlagos abszolút biohasznosulása kb. 75%. Ismételt alkalmazás után a biohasznosulás növekszik és kb. 90%-ot ér el.

A tramadol/paracetamol alkalmazása után a paracetamol orális felszívódása gyors és csaknem teljes mértékű, és főként a vékonybélben történik. A paracetamol plazma csúcskoncentrációi egy óra múlva alakulnak ki, és a tramadol egyidejű alkalmazása nem módosítja azokat.

A tramadol/paracetamol per os bevétele táplálékkal együtt nem befolyásolja jelentősen sem a tramadol, sem a paracetamol plazma-csúcskoncentrációit vagy felszívódásának mértékét, ezért a tramadol/paracetamol az étkezésektől függetlenül szedhető.

Eloszlás

A tramadol szöveti affinitása nagy (V_d,=203  40 l). Kb. 20%-ban kötődik plazmafehérjékhez.

Úgy tűnik, hogy a paracetamol széles körben megoszlik a szervezet legtöbb szövetébe, kivéve a zsírszövetet. Látszólagos megoszlási térfogata kb. 0,9 l/ttkg. A paracetamol relatíve kis mennyiségben (~20%) kötődik plazmafehérjékhez.

Biotranszformáció

Per os alkalmazást követően a tramadol nagymértékben metabolizálódik. Az alkalmazott adag kb. 30%-a ürül ki változatlan formában a vizelettel, míg 60%-a metabolitok formájában választódik ki.

A tramadol O-demetiláció útján metabolizálódik (ezt a CYP2D6 enzim katalizálja) az M1 metabolittá, és N-demetiláció útján (ezt a CYP3A katalizálja) az M2 metabolittá. Az M1 tovább metabolizálódik N-demetiláció és glükuronsavval való konjugáció útján. Az M1 eliminációs felezési ideje a plazmában 7 óra. Az M1 metabolitnak vannak fájdalomcsillapító tulajdonságai, és hatása erősebb, mint az alapvegyületé. Az M1 plazmakoncentrációi a tramadolénál többszörösen alacsonyabbak, és nem valószínű, hogy ismételt adagolás mellett változna az M1 hozzájárulása a klinikai hatáshoz.

A paracetamol elsősorban a májban metabolizálódik, két fő hepatikus útvonalon: glükuronidációval és szulfatálással. Az utóbbi útvonal gyorsan telítődhet a terápiás adagoknál nagyobb adagok mellett. Egy kis hányadot (4% alatt) a citokróm P450 metabolizál egy aktív intermedierré (N‑acetil‑benzokinoniminné), amelyet normál alkalmazási körülmények között a redukált glutation gyorsan detoxikál, és amely ciszteinnel és N‑acetilciszteinnel való konjugáció után a vizelettel ürül. Nagymértékű túladagolás során azonban ezen metabolit mennyisége növekszik.

Elimináció

A tramadol és metabolitjai főként a vesén át ürülnek. A paracetamol felezési ideje felnőtteknél kb. 2‑3 óra. Gyermekeknél ez rövidebb, újszülötteknél és cirrhosisos betegeknél pedig valamivel hosszabb. A paracetamol főként glükuro- és szulfo-konjugált származékok dózisfüggő képződése útján eliminálódik. A paracetamolnak kevesebb, mint 9%-a ürül változatlan formában a vizelettel. Veseelégtelenségben mindkét vegyület felezési ideje megnyúlik.

5.3 A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

A fix kombinációval (tramadol és paracetamol) nem történtek preklinikai vizsgálatok a karcinogén vagy mutagén hatások, valamint a fertilitásra kifejtett hatások értékelésére.

A tramadol/paracetamol kombinációval orálisan kezelt patkányok utódainál nem észleltek a gyógyszernek tulajdonítható teratogén hatást.

A tramadol/paracetamol kombináció patkánynál embrionális és magzati toxicitást mutatott az anyára nézve toxikus dózisoknál (50/434 mg/ttkg tramadol/paracetamol), azaz a maximális humán terápiás adag 8,3-szeresének megfelelő adagok mellett. Ennél az adagnál nem észleltek teratogén hatást. Az embrióra és a magzatra kifejtett toxikus hatás a magzat testtömegének csökkenését és a számfeletti bordák számának növekedését eredményezte. Az anyára nézve kevésbé toxikus, kisebb adagok (10/87 mg/ttkg és 25/217 mg/ttkg tramadol/paracetamol) nem eredményeztek toxikus hatásokat az embrióra, illetve a magzatra nézve.

A standard mutagenitási tesztek eredményei embernél nem mutattak potenciális genotoxicitási kockázatot a tramadol esetében.

A karcinogenitási tesztek eredményei nem utalnak potenciális humán kockázatra a tramadol esetében.

A tramadollal végzett állatkísérletes vizsgálatokban az anyára kifejtett toxikus hatásokkal összefüggésben, igen nagy adagok mellett a szervfejlődésre, a csontképződésre és az újszülöttek mortalitására gyakorolt hatásokat észleltek. A tramadol nem befolyásolta a fertilitást, a reprodukciós teljesítményt és az utódok fejlődését. A tramadol átjut a placentán. A tramadol orális alkalmazása után – hím patkánynál legfeljebb 50 mg/ttkg-os adagokig, nőstény patkánynál legfeljebb 75 mg/ttkg-os adagok mellett – nem észleltek a fertilitásra kifejtett hatást.

Kiterjedt vizsgálatokban a paracetamol terápiás (azaz nem toxikus) adagokban nem mutatott releváns genotoxicitási kockázatot.

Patkányokon és egereken végzett hosszú távú vizsgálatokban nem észleltek releváns tumorkeltő hatásra utaló jeleket a paracetamol nem hepatotoxikus adagjai mellett.

Az eddigi állatkísérletes vizsgálatok és széles körű humán tapasztalatok nem utalnak reprodukciós toxicitásra.

A reprodukciót és a fejlődést érintő toxicitást értékelő, jelenleg elfogadott standardokat követő, hagyományos vizsgálatok nem állnak rendelkezésre.

6. GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1 Segédanyagok felsorolása

Tablettamag:

Kollicoat IR bevonó [makrogol - poli(vinil-alkohol) graft kopolimer]

hidegen duzzadó kukoricakeményítő

mikrokristályos cellulóz

karboximetilkeményítő-nátrium (A-típusú)

hidroxipropilcellulóz

magnézium-sztearát

Filmbevonat:

Opadry II Beige 85F97409, ami az alábbiakat tartalmazza:

poli(vinil-alkohol)

titán-dioxid (E171)

makrogol

talkum

sárga vas-oxid (E172)

vörös vas-oxid (E172)

fekete vas-oxid (E172)

6.2 Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3 Felhasználhatósági időtartam

A buborékcsomagolású gyógyszer felhasználhatósági időtartama: 3 év.

A tartály csomagolású gyógyszer felhasználhatósági időtartama: 2 év.

A gyógyszer stabilitása a tartály felbontását követően: A felbontást követően 50 nap.

6.4 Különleges tárolási előírások

Ez a gyógyszer nem igényel különleges tárolást.

6.5 Csomagolás típusa és kiszerelése

2, 10, 15, 20, 30, 40, 60, illetve 90 db filmtabletta (PVC/PVDC/Al) buborékcsomagolásban és dobozban.

10 darab filmtabletta polipropilén kupakkal lezárt HDPE tartályban.

100 darab filmtabletta polipropilén kupakkal lezárt HDPE tartályban.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6 A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések és egyéb, a készítmény kezelésével kapcsolatos információk

Bármilyen fel nem használt gyógyszer, illetve hulladékanyag megsemmisítését a gyógyszerekre vonatkozó előírások szerint kell végrehajtani.

Megjegyzés:  (két keresztes)

Osztályozás: II. csoport

Kizárólag orvosi rendelvényhez kötött gyógyszer (V).

7. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA

Actavis Group PTC ehf

Reykjavikurvegur 76-78.

220 Hafnarfjörður

Izland

8. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

OGYI-T-22363/01 20x PVC/PVDC/Al buborékcsomagolás

OGYI-T-22363/02 30x PVC/PVDC/Al buborékcsomagolás

OGYI-T-22363/03 40x PVC/PVDC/Al buborékcsomagolás

9. A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2012. november 29.

10. A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

2019. október 16.